第八节 提高超声波危急值有效通报率

一、计划阶段（plan）

1．指标类型

全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造患者安全及医疗品质的文化。

2．衡量构面

□结构面（structure）。

■过程面（process）。

□结果面（outcome）。

3．指标负责单位（人）

负责单位：超声科。

负责人：吴××。

4．指标选择的理由

□医院任务（mission）。

□患者需要（patient needs）。

□提供服务（services）。

■高危险性（high risk）。

□量大（high volume）。

■容易出问题（problem prone）。

5．指标选择的理由说明

（1）帮助临床医师更快速且有效地进行诊断并及时处置，增加患者尽快治疗的时机，减少医疗纠纷，确保患者的医疗安全。

（2）希望增加临床医师对于危急值或重大异常报告的及时处置率以降低患者因疾病未及时诊治而造成的危险性。

6．相关循证医学或文献

《JCI医院评审标准》第5版：IPSG.2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断检查的危急值结果。

7．指标定义

分子定义：单位时间内临床医师在15分钟内接收报告的例数。

分母定义：单位时间内超声科危急值报告的总和。

8．排除条件

无。

9．报告呈报时间

每季度1次。

10．负责改善单位

超声科。

11．资料收集时间

□每天

□每周

■每月

□每季度

□每年

12．指标目标值（与内外部数据比较）

■跟自己过去资料比。

□跟同行（院内单位或同级医院）比。

□跟评鉴条文或相关规定比。

□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。

13．使用何种表格收集数据

危急值登记表。

14．数据收集的方法

■现场收集：每位超声科医师发现危急值时及时登记在危急值登记本中并报告给临床医师。

15．抽样样本数

每月所有危急值报告的例数。

16．如何确认数据的正确性

（1）检查医生发现符合危急值条件时负责登记。

（2）质控员每月收集数据分析，确认数据的准确性。

（3）科主任确认结果的正确性，并每季度在科会上将结果反馈给员工。

17．使用何种统计分析图表

■趋势图（run charts）

□管制图（control charts）

■直方图（histograms）

□柏拉图（Pareto charts）

□饼图（pie charts）

□其他

18．监测结果如何让相关人员知道

每季度在科会上将结果反馈给员工。

每季度将结果呈报给医院质量与安全管理委员会。

19．分析结果

2014年超声波危急值有效通报率见表4-8-1和图4-8-1。

要因分析见图4-8-2。

二、执行阶段（do）

1．改善计划和执行成效

（1）进行危急值内容通报流程的学习。

（2）平时早会进行不定期考核，追踪危急值记录符合性。

（3）组织科内会议学习IPSG.2.1的标准和含义，并强调“危急值”的重要性，要求科室人员增强安全意识，养成及时通报危急值的习惯。

（4）联系医务科，建议建立短信通知危急值平台。

2．指标讨论会

2015-01-27科内医务人员学习危急值通报流程。

2015-04-20科内医务人员讨论、分析第一季度危急值有效通报的实施情况。

2015-05-20科内医务人员学习危急值内容并考核通报流程。

2015-07-20科内医务人员讨论、分析第二季度危急值有效通报的实施情况。

2015-09-20医务人员讨论、分析第三季度危急值有效通报的实施情况。

2015-12-20科室质控会议上通报2015年执行情况；讨论2016年指标决定选用的问题：2016年继续保持100.0%。因此，指标已连续达到4个衡量周期，故科会讨论决定选用提高超声波危急值回复率为新的监测指标。

三、检查阶段（check）

经由上述的改善措施后，2015年1月—12月危急值有效通报率明显提高，均达到100.0%的目标值。2014年—2015年超声波危急值有效通报率见图4-8-3。2014年—2015年医师危急值有效通报率个人指标同比分析见图4-8-4。

四、处理阶段（action）

2016年继续保持100.0%。因指标已连续达到4个衡量周期，故科会讨论决定选用提高超声波危急值回复率为新的监测指标。

五、附件

附件1，见表4-8-2。