第一章　医理发微

一、“病因、病位、病性、病势”整体辨证方法的思考

传统中医辨证方法，包括八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证等，分别从不同角度对疾病的证候特点及传变规律进行了分析归纳，但每种辨证方法均有自身的局限，如在辨识疾病过程中存在病因相对不清、病位较为模糊、病性比较绝对，对病势的辨识重视不足等。且不同辨证方法之间存在一定程度的概念交叉和重复。

将传统中医辨证方法进行比较分析，不难发现不同辨证方法皆是从不同侧面辨析疾病的病因、病位、病性和病势。20世纪90年代，中医提出“证素”的概念，但这一概念仅是对传统中医辨证方法的解析，并未对不同辨证方法的结果进行整体综合概括，因此对临床辨证治疗的指导意义较为有限。

1.辨病因强调“内因”“外因”的相互作用

中医病因学说与现代医学还原论的病因学不同：中医病因是医者根据患者的症状体征，采用取类比象、演绎归纳的方法对患者表现在外的“象”进行综合、归纳和演绎，即“审证求因”所得出的结果。传统中医学将病因分为“内因、外因、不内外因”，一般可由八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等辨证方法推理衍化而来。中医病因是抽象的概念，不是具体的病原微生物，也不仅是体内生态微环境的改变。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·上古天真论》云：“精神内守，病安从来。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“四季脾旺不受邪。”可见，中医病因学强调的是疾病发病过程中人体正气（内因）和外在致病因素（外因）的相互作用。

八纲辨证对疾病病因的认识，主要体现在对病因属性的辨析上，即根据内外因相互作用产生的临床表征，将病因的属性分为阴阳、表里、寒热、虚实。病因属性不同，疾病的病位和传变也不相同。气血津液辨证中涉及的病因主要有水饮、痰浊、瘀血等，既是病理产物，又是致病因素，可影响脏腑气血运行，导致继发性病理改变。脏腑辨证对病因的认识主要体现在脏腑五行的生克制化。中医学认为，人体中的五脏是一个整体。在疾病过程中，由于五脏生克制化的异常，某一脏阴阳失调，往往可累及他脏：如肝气横逆可克伐脾土，此时横逆的肝气是脾土受制的原因，治疗首当疏肝理气，其次为健运脾土。

在辨析病因的过程中，传统中医强调内因和外因不同，认为相同性质的邪气以不同方式作用于人体后，其病性、病位、病势可不相同。如外感湿邪多在肌表，内生湿邪多在脾胃，且多表现为“从胃热化，从脾寒化”。风邪外感多在肌表，以足太阳经为主，病势可趋向阳明经或少阳经传化；内风发病多在肝、肾，病势多可逆行上亢、直窜脑络。“不内外因”是对病因中那些没有典型内外侵袭途径的致病因素的概括，如外伤、房事、金刃、虫兽所伤等。这些致病因素造成疾病的表现与内伤或外感明显不同，既不属于六经，也不属于卫气营血、脏腑和气血津液，因此传统中医将这一类致病因素归于不内外因。随着中医骨伤、皮肤病等学科的发展，目前人们逐渐将不内外因归于外因范畴。

2.辨病位注重疾病“象”的归纳演绎

脏腑辨证是辨析疾病病位的主要方法，尽管传统中医对人体解剖定位的认识不同于现代人体脏腑解剖的实质性结构，具有主观抽象性，但在辨析疾病病位的过程中，也体现出一定的解剖属性，和脏腑气血运行及证候演变赋予的抽象概念。六经辨证将病位划为六个不同阶段，同时根据经络所属脏腑将病位划分为较为轻浅的经证和偏于里的腑证，如太阳病既有抽象意义的太阳表实证，又有具体脏器病变的膀胱蓄水证。卫气营血辨证、三焦辨证则是根据脏腑气血的联系，通过其不同的功能，辨析疾病的不同病位。

传统中医学对病位的抽象认识，建立在脏腑气血功能的基础上，属于对形而上的“象”的归纳。这种方法不受实体物质具体形态的限制，将复杂的人体结构按照系统功能进行分类，在辨证过程中将抽象的病位和病因有机结合，体现了人体的系统性和整体性。如瘟疫类疾病，在未明确病原体之前，根据致病疫毒与人体正气之间相互作用产生的症状体征，不仅可辨析邪气性质，还可了解疫毒侵犯的部位，从而指导临床治疗。传统中医在瘟疫病防治过程中，通过临床观察总结提出许多新的病位概念，如吴有性（字又可）提出的“膜原”病位，具有特定的内涵，是瘟疫类邪气最常侵犯的部位。邪气盘踞膜原不仅难以清解，而且因为其既靠近上焦心肺，又靠近中焦脾胃，故盘踞此处的瘟疫邪毒既可逆传心包导致神昏谵语，也可上传肺脏出现高热咳喘。同时，瘟疫邪毒还可下传中焦、逆乱脾胃气机，或与肠中糟粕相结化燥成实，或与内湿胶结导致呕恶痞满，甚或痼结于血分成为癥瘕。尽管膜原是一个抽象概念，无实质性解剖结构，但却能较好地解释瘟疫病邪致病的特点和传变规律，指导临床辨证治疗。

3.辨病性注重“阴阳”的对立统一

疾病的病性包括阴阳、寒热、虚实三个方面，是对人体正邪相互作用状态的概括，其中阴阳为纲，是从整体把握疾病的状态。在此基础上，进一步对寒热、虚实属性进行辨析，结合病位，形成初步的辨证结果。需要注意的是，在病性辨识中阴阳、寒热、虚实虽然相互对立，但并不相互排斥。如寒热、虚实两种病性，尽管属于相反的两个属性，但其却可同时存在于同一患者身上：大青龙汤证为外感风寒、内有郁热；消渴病多为燥热和阴（津）伤并存；甘草泻心汤证为太阳病脾胃虚弱误治后，寒热互结于中焦，导致气机壅滞产生痞满。以上均是寒热、虚实两种性质在疾病某一阶段同时出现的状态。

气血津液辨证，不仅包括病位因素，也包括病性因素。气血津液是人体重要的组成成分，各有不同的内涵。相对于津液，气血属阳，得温则行，遇寒则凝；相对于气血，津液属阴，更易被温热邪气所伤。所以，气血津液辨证也可在一定程度上反映整体的寒热属性。

4.辨病势明晰疾病的发展传变

病势指疾病的发展和传变的趋势。中医临床能通过观察患者临床体征的变化，对患者疾病发展趋势进行辨识，以指导临床治疗。如《温热论·逆传入营》指出：“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”辨病势主要包括如下几个方面：①病位传变：病位传变包括表里传变、脏腑经络传变、六经传变和卫气营血传变等。病位传变的主要原因是正邪盛衰的变化：邪盛正衰则疾病向内向里传变，正盛邪退则向外、向表传变。六经传变和卫气营血传变在外感疾病中较为常见，尤其是瘟疫类疾病。疫疠之气由口鼻而入，初起病邪多伏膜原，病位传变与伤寒六经传变不同，常逆传心包或内结胃肠，具有速度快、病势急的特点。②病性演变：寒热、阴阳、虚实是中医对疾病属性的描述。阴阳从整体反映了疾病发展趋势，寒热是阴阳的一个具体表现，虚实是对人体正邪盛衰的概括。影响疾病属性变化的因素有先天禀赋、正邪盛衰、病邪轻重，以及是否有兼有痰瘀病理产物积聚等。③正邪盛衰转化：病势的辨析能明确疾病发展演变的趋势，其在湿热类和温热类疾病尤为明显。叶桂（字天士）《温热论》指出：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速。”湿热类疾病由于湿与热合、易蒙上流下，不仅病位易于变化，病势也常随不同脏腑功能的不同而变化：湿热留滞中焦，影响脾胃功能，升降纳运失调，治疗多采用辛开苦降法，代表方为平胃散、半夏泻心汤类等，清热燥湿之时顾护脾胃阳气运化；湿热流于下焦，壅遏肝经，郁滞化火伤及肾阴，治疗多采用知柏地黄丸等，清化湿热、固护阴精。④正邪缓急转化：即使疾病病机相同、病位一致，但因患者禀赋和邪气强弱不同，疾病趋势也可有缓急之分。如《伤寒论》中的大、小承气汤，《金匮要略》中的大、小建中汤，这里的“大”和“小”即有病势缓急之意。大承气汤证为中焦燥热结聚，且有伤阴之势，故急下存阴；小承气汤证虽邪热内结逐渐成实，但病势缓和，故去芒硝，此为下法之缓者。大、小建中汤证均为中焦阳气亏虚、阴寒内滞，但大建中汤证寒邪较盛、腹痛剧烈、病势较急，故重用辛温散寒治其标，辅以甘温补中治其本；小建中汤证中阳虚弱、病势缓和，因此治疗以辛甘化阳缓中之方缓缓图之。再如补中益气汤和参苓白术散均是治疗脾气亏虚的方剂，二者病位、病性基本相同，但病势不同：补中益气汤证的病势是脾气虚弱、清气升举无力，治疗宜甘温补气配合升阳举陷之品；参苓白术散证的病势为脾气虚弱、水湿内滞胃肠，出现清浊不分的泄泻，治疗宜健运中焦、分清泌浊、利小便实大便。由于病势不同，尽管都是脾气虚，治法也有较大差异。

总之，在临床疾病辨证治疗过程中，如何执简驭繁、整体综合辨识疾病发生发展的规律及人体正气和致病因素相互作用的病理状态，仍是中医临床必须面对的问题。传统中医的脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证、六经辨证等辨证方法，在临床运用上虽有一定的交叉，但相对独立，各成体系，在一定程度上影响了疾病证候和病机的整体概括归纳。在传统中医辨证方法的基础上，进行“病因、病位、病性、病势”有机结合的疾病整体综合辨识，有助于客观把握疾病的虚实盛衰、病位、传变趋势和演变规律，对指导临床辨证治疗疾病具有重要的意义。