三、调理脾胃升降和疏达肝郁

清升浊降，是人体气机运行的基本形式。其规律是清气注于阴，藏于五脏；浊气注于阳，行于六腑。清中有浊，浊中寓清。脾胃是气机升降的枢纽，脏腑气机的升降必得脾胃的枢转才能正常。正如《四圣心源》所说：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞……中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”肝体阴而用阳，肝体得脾精的柔润，才不致刚烈；肝有脾胃气机升降的枢转，才不致遏滞。

脾胃同居中州，是气机升降的必经之路，肝胆之气须通过此才能发挥升发疏泄的功能。若中焦壅滞、气机痞塞，肝胆之气附丽于壅滞之邪而郁遏，郁滞过甚，则可化热化火，逆乘上炎，诸恙丛生。所以临床上调理脾胃升降，对疏达肝气有重要意义。观前贤疏达肝气诸方，大都注意了调理脾胃气机的升降。如四逆散，方中柴胡一般多认为可疏肝解郁、和解少阳，但《神农本草经》谓其主肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气。方用柴胡和枳实配伍升清降浊；白芍和枳实同用，畅通气滞；甘草培补中州。全方诸药配伍，主治肝气郁结、气机不和诸证。柴胡疏肝散，是在四逆散基础上，加香附、川芎活血疏肝，陈皮行脾之滞气。再如《景岳全书》中治木郁土壅、湿滞中焦的解肝煎（白芍、紫苏叶、半夏、陈皮、砂仁、厚朴、茯苓），名为解肝，实际只有白芍养阴柔肝，紫苏叶芳香行气，其余均属理湿化滞、调理脾胃之品，其目的在于调畅中焦气机以疏达肝气。再如温胆汤，方用半夏、竹茹清气化痰、降逆和胃，陈皮、枳实行气化滞，茯苓、甘草补中和胃。名曰温胆，实际是清化痰热、和降胃气使胆气舒展。胃气上逆，则胆气不能下降而郁滞，胃气愈逆而胆气愈郁，郁而化热，热扰于胃，故出现胸闷、心烦、呕恶等症状，所以采用清降胃气以和胆的方法治疗。

肝气郁结，表现为精神抑郁、嘿嘿不欲饮食、胁腹胀满者，大致可分为两种类型：一是忧愁思虑、情志不遂、肝气郁结；二是脾胃气机升降失常，肝气壅遏而郁结。肝气的疏畅条达和脾胃气机升降相辅相成，即使情志抑郁引起的肝气不舒，也往往兼有脾胃转枢不利的病理机制。治疗脾胃失运、升降失常而致肝郁者，应从调理脾胃入手，斡旋中焦气机，冀肝气无所遏止而顺其疏畅条达之性；情志不舒而致肝郁的，疏肝解郁佐以升降脾胃，如疏之不应，亦可采用调理脾胃升降为主治疗。

脾胃失运，壅滞肝气，虽有虚、实、虚实掺杂三种情况，但气机痞塞、升降失常是导致肝气疏泄不利的关键。虚者以无力升清为主，精微不布、肝木失养，肝气亦因之而虚。临床表现为四肢困倦乏力、情志抑郁、大便溏薄、水谷不化、胁腹胀满、舌淡苔白腻、脉沉细或沉弦。治疗可用补中健脾益气法，用《普济方》六君子汤（四君子汤加黄芪、山药）、黄芪建中汤加减，其中黄芪要重用，俾其升补中气而使肝气升发。实者以浊气不降为主，多由胃失和降累及于胆，表现为胸胁脘腹胀满、口苦、嗳气吞酸、大便不畅或不通，甚则胆汁外溢而出现黄疸，舌苔厚浊或黄腻、脉弦滑。治疗可泻可化，可用枳实导滞丸、温胆汤加大黄、茵陈或茵陈蒿汤加减。泻肠胃即是泻胆，胃气降胆气自可复其和降。临床虚实夹杂者最为常见，脾胃失运，水谷留滞，痰湿、食积壅滞中焦、阻遏气机，影响肝胆的疏泄，表现为四肢困倦、大便溏薄、纳呆厌食、胁腹胀满、胃脘嘈杂、神情抑郁、脉弦或濡缓、舌苔白腻。如因肝郁乘脾所致者，可表现为以肝郁气滞症状为主，兼见脾虚纳呆、苔白腻、舌体胖大有齿痕等。此时治疗应健脾化湿、升降脾胃为主，用香砂六君子汤、甘草泻心汤加紫苏叶或用张锡纯的培脾疏肝汤加减。培脾舒肝汤用黄芪、白术补脾胃之气，用桂枝、柴胡助脾气之升，用陈皮、厚朴助胃气之降。诸药合用，俾脾胃健运，清升浊降，而使肝气疏达。脾胃气机升降枢转失常是影响肝气疏达的重要原因，故调脾胃以疏肝木要注意升降气机：升清者，如葛根、桔梗、防风、升麻、柴胡等；降浊者，如厚朴、半夏、枳壳、大黄（3g左右）等。

近代医家张锡纯云：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理，即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。”又说：“‘见肝之病，当先实脾’二句，从来解者，谓肝病当传脾，实之所以防其传，如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也。”所以，临床遇到肝气郁结、肝脾不调、肝胃不和一类的病症时，不仅要注意疏肝木运脾土，还要注意调理脾胃升降以疏达肝木，尤其是后者，在疏肝木运脾土方法不应时，往往能收到好的效果。

验案举隅

赵某，女，32岁，因和近邻生气，而致精神抑郁，胸胁胀闷，大便不畅，嘿嘿不欲饮食，苔白腻而稍厚，脉弦滑。曾多处求医，屡不见效。观前医诊方，基本是柴胡疏肝散、越鞠丸加用理气疏肝药。笔者改用健运脾胃、升降气机之法，用香砂六君子加减：木香、陈皮、半夏、砂仁、苍术、党参、茯苓、厚朴、生麦芽、甘草、生姜。服药三剂，诸症明显好转。二诊苍术改为白术，继服三剂而病愈。此方以香砂六君子汤运脾化湿，用厚朴、生麦芽升降脾胃、舒展气机，不治肝而肝气自顺，故收到满意疗效。