九、呃逆
案1
患者，女，62岁，2002年10月31日初诊。
患者近来出现进食时食物哽涩难咽，且频频呃逆。伴胸胁及胃脘憋胀疼痛，纳呆不思饮食，嗳气后胸胁、胃脘憋胀减轻。曾在当地医院行胃镜检查示：重度食管炎；隆起糜烂性胃炎；HP（+++）。查肝功能正常。舌淡苔白，脉细弦。辨为肝气阻滞、肝气犯胃之证；治以行气解郁、和胃止痛。处方：柴胡10g，生白芍10g，枳实10g，炙甘草10g，川芎10g，香附10g，川楝子10g，延胡索10g，片姜黄10g，郁金10g，香橼10g，佛手10g，厚朴20g，木香10g（后下），九香虫10g，六剂水煎服。
2002年11月6日二诊。服上药后，吞咽哽涩消失，纳增，但仍稍有胃脘胀痛不适。又处柴平煎加减：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参10g，炙甘草10g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，川楝子10g，延胡索10g，香附10g，木香10g（后下），片姜黄10g，郁金10g，香橼10g，佛手10g，九香虫10g，六剂水煎服。
2002年11月13日三诊。服上药六剂，纳大增，胃胀胃疼诸症尽除，其病告愈。
按：《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑以通为用，脾升胃降，此乃生理之常。本例患者由于肝郁气结上逆犯胃，致使胃气不降，肝胃气逆而见哽噎诸症。肝经循于两胁，肝郁气滞经脉不利，则胁肋胀痛。陈宝明先生曾据此辨为肝气犯胃之证，初诊时以肝郁气滞证明显，故用柴胡疏肝散加诸行气止痛药而收效。二诊中患者肝郁诸症减轻，而以胃脘胀痛为主，故易方以柴平煎加理气止痛之品疏肝和胃而取效。
案2
张某，男，63岁，2003年12月4日就诊。
患者连日来呃逆不止，吞咽时食管疼痛难忍，伴后背憋胀不适，常以叹息取快，舌淡苔白腻，脉细弦。辨为肝郁犯胃、胃气上逆证。处柴胡疏肝散加减：柴胡10g，生白芍10g，枳壳10g，炙甘草10g，香附10g，川芎10g，牡丹皮10g，栀子10g，黄芩10g，生姜10g，川楝子10g，延胡索10g，片姜黄10g，郁金10g，旋覆花10g（包煎），代赭石10g（先煎），六剂水煎服。
2003年12月11日二诊。服上药六剂后，呃逆止，后背已不憋胀，食管疼痛大减，于上方去旋覆花、代赭石，又进六剂，其病告愈。
按：《景岳全书》曰：“致呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也。”该患者呃逆连连，乃因肝气不疏，夹胃气横逆上冲所致，故用柴胡疏肝散加川楝子、延胡索、片姜黄、郁金以疏肝理气，行气解郁；加牡丹皮、栀子、黄芩以清胃之郁热；入旋覆花、代赭石降胃气之逆，诸药共用而收效。
案3
李某，女，29岁，1991年10月中旬就诊。
患呃逆两月余，曾多方求治而罔效。先生索其前服之方而视之，尽是丁香、柿蒂等降逆之品，亦有用旋覆代赭石汤者，然代赭石之量皆为30～50g。近来呃逆日渐加重，呃声频频，昼夜不绝，且伴胃脘部胀满，胸胁满闷，口干口苦，二便如常，舌淡苔白，脉见弦紧。腹诊时以手触之心下濡软而不痛。辨为胃气上逆证，治以和胃降逆。处旋覆代赭石汤加减：旋覆花15g（包煎），代赭石15g（先煎），党参6g，炙甘草6g，半夏12g，生姜20g，大枣7枚，柿蒂10g，高良姜10g，六剂水煎服。
1991年10月21日二诊。服上药六剂，呃逆明显减轻，纳稍增，自述药后胃中“咕咕”作响，矢气亦多，胃脘部已不胀满，舌脉如前，继以上方六剂水煎服。
1991年10月27日三诊。服上药六剂，呃逆止，诸症除，后又以小柴胡汤调理数日而愈。
按：《伤寒论》第161条云：“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”旋覆代赭汤，是临床治疗嗳气呃逆之良方，缘何前医用之罔效？盖使用本方之关键在于旋覆花和代赭石的用量，先生恩师任应秋教授谓，旋覆花、代赭石的用量过大，其作用不在中焦而在下焦，诚乃真言。
案4
任某，男，20岁，2005年11月14日初诊。
两天前患者因与人怄气致饭后呃逆，呃声高亢，连连不绝。伴胃脘及胸胁胀满，按之不痛，纳呆少食，精神疲惫，舌胖苔白，脉弦滑。辨为脾虚肝旺，胃气上逆证，治疗先以健脾益气，降逆和胃。方用小柴胡汤加味：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参10g，炙甘草10g，旋覆花15g（包煎），代赭石15g（先煎），柿蒂10g，大枣5枚，六剂水煎服。
2005年11月21日二诊。药后呃逆止，但仍觉胸脘痞满，头闷头涨，四肢倦怠，口干涩，脉弦。此乃胃气虽和，肝郁未解，治宜疏肝理气解郁。处柴胡疏肝散加减：柴胡10g，生白芍10g，枳实10g，炙甘草10g，香附10g，川芎10g，川楝子10g，延胡索10g，片姜黄10g，郁金10g，半夏10g，生姜10g，四剂水煎服。
2005年11月29日三诊。药后胸脘痞满大减，目涩口干亦好转，但仍感腹胀纳呆，四肢倦怠，舌淡胖，苔白，脉濡。此乃肝气横逆犯胃，脾不健运，水湿内停之证；治当健脾胜湿，消胀除满。处柴平煎加味：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参10g，炙甘草10g，苍术10g，陈皮10g，厚朴20g，木香10g（后下），砂仁10g（后下），四剂水煎服。药尽症失，其病告愈。
按：该患者呃逆不止，病虽在胃，其根在肝，乃恚怒伤肝，肝气横逆犯胃也。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，先以小柴胡汤加旋覆代赭石汤和胃降逆，再以柴胡疏肝散理气解郁，病分缓急、治分标本，此之谓也。
案5
石某，男，83岁，2006年12月24日由家人代为初诊。
患者因呃逆不止而住入山西省某医院，病逾月余，呃声连连，几无歇时，入睡稍安，醒后复作，不能正常饮食，痛苦不堪，身体明显消瘦，精神欠佳，脘腹部满闷，大便数日不通。已用大量西药（药名不详）效果欠佳，遂差子女远道而来，代为求诊。辨为胃虚气逆之证，治以和胃降逆。处旋覆代赭石汤加减：旋覆花15g（包煎），代赭石15g（先煎），半夏10g，西洋参10g（另炖），柿蒂15g，丁香5g（后下），枳实10g，麻仁20g，生大黄6g（后下），炙甘草10g，生姜10g，大枣5枚，五剂水煎服。
2007年1月3日二诊。其子代诉。入上药五剂，大便通，呃逆止，诸症尽除，遂自行停药。但是患者仍感胃中不舒，脘腹痞满，予半夏泻心汤：半夏10g，黄连10g，黄芩10g，西洋参10g（另炖），干姜10g，炙甘草10g，大枣5枚，继服五剂，药尽病愈。
按：该患者已至耄耋之年，中气不足，正气已虚。脾胃为后天之本，脾主运化主升，胃主受纳主降。今脾胃俱虚，气机逆乱，遂有胃气上逆之呃逆不止，脾不健运之纳呆腹满。治疗以旋覆代赭汤直中病机，以降胃逆为主，方中用西洋参，以补其虚，有功专力宏之效。“六腑以通为用”，故酌加麻仁，少佐大黄，通腑气以助胃之和降。枳实行气除满，条畅气机。诸药相伍，故收全功。
案6
袁某，男，43岁。
患者于一月前，因贪凉饮冷而暴吐暴泻，当地医院诊断为“急性胃肠炎”。经治疗，吐泻虽止，但呃逆不除，心下痞满，纳呆食少。于1996年4月23日，邀先生为其诊治。自述近十多天来呃逆加重，频作不止，且声音愈来愈响。望其舌淡苔白水滑，脉沉不起。辨为中焦寒湿之证，治以温中散寒降逆。处丁蔻理中汤加减：小红参10g，炒白术10g，干姜10g，丁香10g，白豆蔻10g，柿蒂10g，五剂水煎服。
服上药后，呃逆止，但仍不思饮食，又予温中健脾之品调理数剂而愈。
按：呃逆乃由胃气上逆而成，其因种种，病证有寒热虚实之分，治当随其证而治。《景岳全书·呃逆》云：“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者，但察其因而治其气，自无不愈。”本案患者病起于贪凉饮冷，致寒湿困脾，胃气不降，气逆动膈而成。伴见心下痞满，纳呆食少，舌淡苔白水滑，脉沉不起等症，辨为中焦寒湿证，治以丁蔻理中汤。方中小红参、炒白术、干姜，温中祛寒；加丁香，温胃散寒，下气止呃，柿蒂，性温而苦涩，专止呃逆，二药相配，为治胃寒呃逆之要药；白豆蔻，行气温中。诸药合用，使胃寒祛，逆气平，胃虚复，则呃逆自止。