第二部分　许鸿照学术思想

第一章　治学理念

一、熟读经典，博览群书

许老认为书本是最好的老师，开卷必有益，中医的精髓蕴藏于中医经典之中，要学好中医就要读好经典，是所谓“勤求古训”，尤其是《伤寒论》《金匮要略》，它们开创了中医辨证论治的先河，辨证论治实质上就是中医诊治疾病的思维模式。不懂伤寒难知中医辨证之精髓，不会用经方难成中医之名家。应结合临床，勤思熟读，熟读就是要反复读、精读、细读，这样才能用好经典，指导临床。

如何活用，通过临床两个实例可见一斑。如《黄帝内经素问》记载：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后。先饮利药。”粗略一看和中医骨伤科胸腰椎骨折伴腹膜后血肿之病因和临床表现十分相符。该病遇体质壮实者先授承气汤通腑导滞，大多皆可缓解腹胀和腰痛，但许老认为“利药”是一种治法，指一切清除体内败血、疏通气机的有效治疗方法。如临床上的肾挫伤血尿，就可用五苓散加白茅根治愈。此外，有一车祸导致头颅外伤并锁骨骨折的患者（曹某，女，15岁），伤后两天出现高热（41℃），咳喘，无汗，胸闷，经拍胸片和检查血象确诊为肺炎，投麻杏石甘汤加味之剂，患者热退咳缓，后经调治1周而愈，该患者高热无汗出，而麻杏石甘汤却为“汗出而喘，无大热者”而设，似不相符，但其“邪热迫肺”与病机相吻合。可见活学活用最主要的是结合临床，解决实际问题，除了经典要用活，经方、古方都应用活。对待古方要剖析其方意，抓住立方主题和临证主要症状的关系，如髌骨软化症和膝关节骨性关节炎均有关节冷痛之症，而“阳和汤”虽为治阴疽之方，但其具有“阳光一照，寒凝悉解”之意，切中了膝关节气血不足，为寒、痰、瘀致痹阻这一病机，临证使用效果甚佳。

所谓疾病致病因素不外乎内因、外因、不内外因。骨伤科疾病也不例外，大多数人还拘泥于颈椎病用桂枝汤、桂枝加葛根汤，腰椎间盘突出用独活寄生汤，骨质疏松症用补肾壮骨汤，许老认为辨证施治为中医精华之所在，疗效的保证，现在很多中医骨伤工作者由于治疗方法和西医有着很多相似之处，一味西化，摒弃辨证论治，改为辨病论治。偶有见效者，从而对中医产生了怀疑，许老强调经典的同时，更主张辨证施治，外感疾病（起病急）采用六经辨证，《伤寒论》很重要；内伤疾病（起病缓、病情缠绵）含不内外因所致疾病，八纲辨证为首选。中医骨伤科是操作性很强的一门临床学科，要应对其临床千变万化的病情，除了熟读中医经典之外，还需广读专业临床书籍，尤其是中西医教材，因为教材知识才是得到了大多学者首肯的实用性很强的经验知识。大量阅读经典的同时，还应阅读现代权威性专业杂志、教材，跟踪医学学术前沿知识，拓宽视野。

二、博采众长，中西汇通，他为我用

“三人行必有我师”，中医是一门重视经验的医学科学，虚心向他人求教，吸取他人经验很有必要，这可以使自己少走许多弯路，而得名医指点可终生获益。尤其是要学习名医思辨、处理问题的方式，许老就曾得到许多中西名师指点。名医不管是中医还是西医均有自己的“绝活”，但他们的共同点就是思维敏锐，都经历了长年临床的滚打摔爬，积累了丰富的临床经验，要善于借鉴吸收。记得有一次许老向姚荷生教授请教临床上感冒发热难以退热的问题，姚老回答说：“现在临床上许多医生对感冒不分风寒、风热，都是一瓶盐水加抗生素用上去，难免凉扼冰伏，且寒湿之邪收引缠绵，中医辛温或辛凉能否发散？”就这一席话，令许老感触很深，启发甚大。

许老认为中医诊病核心在“辨证”，常常一个症状，一点蛛丝马迹，就是疾病的关键和突破口，重在纵向思维。而西医诊病则善于将每个症状逐一分析比较，鉴别再得出判断，各有特点。身为中医，要坚持中医为主的道路，但不要有门户之见，不要受学科、学派影响。尤其要善于把西医知识融于中医中来加以消化吸收和利用，为中医服务，而不可将中医和西医治疗简单混杂在一起。如能将中西医理论有机结合好，对发展中医学术和提高疗效都能起到推动作用。许老提出的“治血重治水”创伤内治学术观，就是以临床所遇到的问题经过中西医理论合辨思维，水肿加重血液循环障碍，“治血重治水”就是这样提炼出来的。以往临床上对骨折肢体肿胀的中医治疗，大多就是一味行气活血，有时效果不显，而西医用药大多用止血脱水剂。中医认为在生理上津血同源，且可互相转化，正如《黄帝内经灵枢》中记载“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”，在病理上则是骨断络破，络破必致瘀血郁积骨内肌间，津液不得充润肌肤，滞留肌肤而形成水肿，这也印证了《金匮要略》总结的“血不利则为水”病理现象。而西医病理证实损伤肿胀是局部组织、微血管破裂，血液外渗及无菌炎性渗出和组织水肿共同形成，早期以出血为主，2～3日后以炎性渗出为主。所以在治疗上也分阶段。一般来说，损伤初期肿胀主要是络破血溢，血水泛阻肌肤或脏腑，其要点是血水泛出，瘀积组织，治宜凉通，即凉血止血扼其源，通利活血溃其体，也就是抑制出血，清除瘀血水肿同时进行；而中、晚期的肿胀要点在于血水积滞组织间，治宜温通，即通阳利水导其滞，活血逐瘀散其积，也就是消除瘀血水肿为主。用这一理论指导治疗创伤水肿，临床效果明显提高，此外还应重视中西医互补，骨伤疾患有些就是必须依靠西医手术才能彻底解决，不可一味拒绝手术。

三、临证务实，抓主要矛盾，注重创新发展

中医的生命力在于临床疗效，疗效就是生命。中医的存在和信服力都是因为中医确实能治好病，做中医就要有坚定的信念，不可因外界种种因素而动摇自己的信心，要坚持临床，在临床实践中摸索，思考问题，提出问题，解决问题，才能在临床发现、研究课题，真正做到临床、科研相结合，以临床带动科研，用科研促进临床，这样中医才能保持旺盛的生命力，并发扬光大。50余年来许老就是用这种务实的精神，抓住临床上常见病、多发病、疑难病不放，为发展中医骨伤理论，创新中医骨伤治疗方法做出了许多贡献。

1.根据临床对创伤肿胀的中西医病理机制进行合辨思维，以气血津液辨证为纲，对创伤内治提出了“治血重治水”的独特学术治疗观，一改以往治疗创伤单纯行气活血的常规思路，强调治疗创伤不只是治气治血，更应重视治水，提高了临床疗效。

2.根据“筋束骨，肉养骨”的中医理论及“用进废退”的生物进化特性，重视筋肉对骨关节损伤的治疗性效应，把有限固定、合理运动、早期功能锻炼融为一体作为一般治疗原则，明确提出“治骨重筋肉”的伤损外治观，创立了“扶骨捋筋，扶骨抚肉”“微动逐步复位”“颈椎操”等多种正骨和功能疗法。

3.因骨伤杂病多表现在筋肉、骨与关节等组织的肿痛，而“肝主筋，脾主肉，肾主骨”，对骨伤杂病的治疗强调处理好邪正关系，祛邪重视清除痰、瘀、湿，扶正重视肝脾肾。

4.临证重视正骨手法创新，除“扶骨捋筋、扶骨抚肉”外，对某些具体骨损伤的整治创出新手法。如“三步复位法治疗肱骨干粉碎性骨折”和“推肘尖复位法治疗肘关节后脱位”，临床行之有效，得到同行认可，分别被杂志刊登或被教材采录。

5.重视对中医骨伤科常见病、多发病和疑难病进行专病专方治疗经验总结，并取得显著疗效。主要有：阳和汤加减治疗膝骨性关节炎；自拟鸡蛇汤加减治疗痛风；活络效灵丹加减治疗股骨头坏死；失笑散合三味方加减治疗腰椎间盘突出症；天麻钩藤饮加减治疗椎动脉型颈椎病；黄芪桂枝五物汤加减治疗神经根型颈椎病等。

6.倡导科研创新，1984年发明髌骨复位加压固定器，获江西省科学技术进步奖三等奖；1987年发明双爪固定器，获第六届全国发明展览会铜奖、江西省1992年科学技术进步奖三等奖；1990年研制跟痛愈，获1994年“江中”优秀科研奖三等奖；1997年主持省科委重点科研计划课题“骨愈仪”的研制。

总之，要想成为一名好中医就要有坚定的信念，矢志岐黄，勤奋学习，乐于奉献，务实临床，勇于探索，不断创新。

四、紧跟时代，创新发展，重视传承

1.中医是一门经验性很强的医学，自古至今流派众多，各有经验和专长，要把古人、今人的有实用价值的经验进行总结，编撰成书，从病因病理、诊断和治疗各方面一个病一个病地进行归纳总结，做到标准化、规范化，像字典一样可供查找。

2.中医过去和现在发展都未能脱离社会现实，中医要发展就要有创新，要把现代科学技术成果融合到中医中来，提升中医科学性。

3.中医科研相对薄弱，有些成果可重复性较差，要加大资金投入，加强规范化管理，不断摸索和改进中医特色科研道路。

4.名医师承工作是培养新一代名中医很好方式，要总结管理经验，继续进行下去。继承人入选条件起点高，三年随师临证、深得名医经验精髓，在政策上提高其待遇有利于更好地延续该项工作。

五、走有中医特色的科研道路

世界上的医学体系目前远不止中、西医两种。但毫无疑问，以西医学为代表的西方医学模式和以中医学为代表的东方医学模式，最能代表各自的文化特征，也最具学科体系所必需的系统性和完整性。由于西医通过实验研究的方法来认识疾病更简捷、更直观，所以更容易让学习者、使用者接受，如果中医研究者没有从文化自信而来的足够定力，对于中医自身以及西医这个“他者”没有足够理性、清醒、全面的认识，不是从体系的特异性上去审视中、西医，在西医这个“他者”的持续注视下，中医恐怕非常容易方寸大乱，迷茫中就会自觉不自觉地照搬“他者”（西医）的认识方法、思维方法、研究方法来看待、思考、研究中医。这必然导致中医固有的思维方法、研究方法持续弱化，最终导致中医的临床治疗效果全面不可逆地下降。长此以往，“中医存在主体性消失的危险”就是必然的，现代学者质疑其科学性，社会大众怀疑其存在的必要性，都是自然而然的。中医有几千年的历史，虽然几经风雨，但还是艰难地传承了下来。由于中医的传承方式、教育模式、理论体系有别于西医，所以在评判和科研上也应该有所区别。

（一）临床研究方面

如何进行临床研究其实是中医学的一个共性问题。在中医药治疗的过程中，基于“三因制宜”“辨证论治”的以单个患者为中心的针对性治疗，会因为中药的味数、每味药物的不同用量、药物之间不同的君臣佐使配伍关系而不同，具体的治疗用千差万别来形容是不为过的。更何况中医有“异病同治，同病异治”的理论，即便在某一个中医临床研究课题的大框架下，想找到30例以上治疗方法、方药用量以及药物配伍完全相同的患者，也是很难的。所以如果严格细致地区分、记录、观察，对比一般的西医学临床研究，其难度以及工作量就会呈几何倍数增加，并且结果可靠性也会大打折扣。但如果为了做中医课题而做中医课题，严格按照现代医学标准化、规范化、可重复的要求，可能又违背甚至抛弃了中医学最重要的辨证论治、三因制宜的基本原则。即便得出一些结论，恐怕也不是严格意义上中医的东西了。如果按照现代医学研究的方法严谨设计课题，工作量会巨大到研究工作无法开展；而如果不以严谨、科学的设计来进行，研究路径的缺憾又必然导致研究结果的不被认可甚至被诟病为不科学、伪科学。中医临床研究这样的悖论让我们不得不深思：现代医学一些普遍采用而且被公认的临床研究方法，直接拿来研究中医临床，究竟是不是合适的。许老认为中医临床研究不能照搬西医方法。首先，两种理论体系的文化基础不同。中医始于春秋至秦汉时期的中国古典文化高峰，是以中国文化为源头。以中国古典哲学为基础，以形而上的抽象总结为研究方法，以临床实践的疗效来反证，通过持续地总结、提高来完善理论体系；而西医学，虽奠基于希波克拉底，但数千年不太成体系，直至“文艺复兴”，理论上才有长足进步，从而以理化研究为基础，吸收“工业革命”时期进步科技手段，以形而下的实证、实验为方法，构筑了自己的理论体系。所以，二者的文化基础不同直接导致了两种理论体系架构的大不相同。其次，两种理论体系的哲学基础不同。哲学影响人对世界本原的认识，会决定方法论的差异。而如果思维方法都不相同，研究方法自然就不可能相同。中医学家是融汇了儒家、道家等诸子各家思想精华，超越或者说是忽略了“形”的研究，以“形而上”的认识世界的方法演绎推理，并运用朴素的辩证法，思考总结来提高疗效。通过“从实践中来”的疗效反证，持续不断地完善提高理论体系。其实也就是以“用”为中心的总结、提高、完善，所以中医的理论体系主要是以思辨为主，更重视从宏观和整体以及功能的角度看问题；而西方的医学家则是在文艺复兴之后得到迅猛发展的理化实验基础上，主要是从“器”的角度，努力探究“实质”，追求的是尽可能细致、全面地认识“形”，采用的是分解与分析为主要方法的“形而下”的还原论理论，更注重从微观、包括病变局部和物质基础以及形态结构的角度，通过“实证”来研究问题。中医的理、法、方、药理论，其实就是中医临床诊疗过程的思维法式。四者的层次关系也很明显。所谓“医者意也”（汉代郭玉），“医者理也”（清代吴师机）。理通意至而法出焉，法出而方随、药物需要随证加减。所以由理定法、方出药随。在整个临床诊疗过程里，“理”和“法”的层次明显更加重要，是居于统领地位的。而因为“医者理也，理者意也”（《子华子·北宫意问》），所以，“三因制宜”之下的个体化辨证论治极其灵活多变、繁复异常。另外，即便面对同一个患者，因为中医从医者的理论修养、实践经验、治疗偏好甚至人文情怀、思维方式的不同，对疾病的理解和认识，就会是多元而不可能是唯一的，理法层面尚如此多变复杂，那么体现在治疗上就可能有更大不同。所以从临床治疗的根基即理法上就会有很大差别，那么处方就不可能规范、统一，药物选用和配伍用量变化的差别就会更大。而如果套用中医的理、法、方、药理论来看现代医学，因为其追求标准化、规范化，所以理法上就必须是要确定的、尽可能清晰的，也就是必须诊断明确、治疗方案统一，“方”甚至不用考虑就可以直接用药（西医学比较重视药物的配伍禁忌，但少有明确规范的配方要求），且药物配伍用量也必须追求统一规范。所以，这样的认识以及实践，颇类似于工业化标准流水线的批量生产，是可以也必须追求规范化、标准化的，而且似乎效率更高，更容易理解、掌握。所以，结合现代医学标准化、规范化的临床研究方法，从理、法、方、药四个层面，清晰严格地设计中医临床研究，这就是中医所谓“科学化”“现代化”的进程。从20世纪50年代开始，采用的研究方法一直有这样的问题。虽然已历数十年，耗费人力、物力、财力均无数，除了造成目前中医虚火不退、病态繁荣之外，对中医的发展其实没有多少实质性帮助。这种“西化”的研究方法非但没有赢得科学体系的西医的尊重，而且中医南辕北辙的研究得出的大量不伦不类的所谓“研究成果”，恰恰又给了以“伪科学”为名攻击中医者更多口实。无论哪一种医学模式，祛病延年都是其根本宗旨和终极追求，所以临床疗效才是评判所有医学体系存在合理性和必要性的唯一标准。那么本着这一根本宗旨的终极追求，中医的临床研究只应该以疗效为评价标准。不妨结合西医学的诊断来划定临床研究范围，以避免中医诊断“辨证”的过于宽泛而失去对比研究价值。也就是首先在“理、法、方、药”四个层次上，每个层次进行研究，形成相对统一的标准。相对忽略方、药尤其是具体药物在剂量、配伍方面的变化，从而筛选、判断哪一种治疗方法疗效更优。根据西医学的分期总结出现代中医相对统一标准的“理”，在经典中寻求。同理，再结合经典研究相对应的法。至于组方中药物配伍的问题也可以研究其差异和共性。单一中药或中药的有效成分研究也是现在研究的热点。在疗效判定的层面，则不妨参考西医学检验手段作为客观指标进行验证。国医大师邓铁涛老先生说过：疗效是中医的生命线。如果这种文化上的不自信导致南辕北辙的中医研究方法大行其道，中医必然非常危险。一定要保持中医特色与个性，必须以中医为主体，也就是中医学为体、西学为用。另外，适合中医学科体系的现代化的研究思路和方法，是中医薪火相传并与时俱进的重中之重，是需要大量中医有识之士投入毕生的精力去探索研究的。

（二）实验研究方面

西医药物研究一般先进行动物实验，在动物研究有疗效情况下再进行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床观察。而中医药动物实验的前提是临床疗效的肯定性，动物实验研究是对其临床疗效机制的探讨，为临床应用提供理论基础。二者不同的研究思路在实验报告时要加以区分。研究理论基础越充分，研究的目的也就越清楚。针对中医药复方的动物实验，作者应该详细说明实验设计理念，包括传统中医理论和生物医学证据，也可以是预实验结果和既往文献研究，从而使本研究的对象更加清楚，使读者更容易理解动物实验的目的。西药动物实验中，给药剂量是一个很明确的剂量，可以精确到微克。中药复方多是由多种中草药组成的，其剂型可以是饮片、免煎颗粒、中成药、提取物或是含药血清。药物的相互作用和炮制方法不同，药物的具体成分相对复杂，从而对研究结果造成一定影响。因此，作者需清晰地报告每种药物的剂型、炮制方法、具体剂量以及特殊的药物产地，动物实验过程中，动物给药（灌胃、腹腔注射或是外用）的溶液如何配制，在何时、何地、何人或何机构制备，如何保存。中成药应说明的详细资料包括：产品名称、药物组成及剂量、生产厂家、生产批号。中药复方的安慰剂需要在颜色、气味、味道和质地等方面与中药复方产品相近似，也需要报告其成分、剂量、制作方法及加工单位。目前，很多实验设计不同中药剂量干预，旨在观察中药疗效是否有剂量依赖性，分别设置高、低、中剂量组，但从未说明各剂量设置的依据。中医药研究本身较为复杂，如果对实验报告要求较为详细，反过来就要求实验工作者从研究开始就应当重视各种资料的收集及研究设计的规范，从而提高实验的质量和透明度，保证实验结果的科学价值。中医证候是传统中医学理论的核心，也是中医学精华所在，有其特殊性。辨证论治已被认为是中医临床疗效的精髓，因此，对中医证候研究的动物实验也被广泛关注。动物证候模型和病证结合模型的建立是中医药实验研究探索的关键，但其仍然存在公认性和可重复性差的问题，这又回到了上面所说的对于理法方药分层次研究。目前对证候模型的研究也越来越多，但在目前情况下，研究者未必有证候模型的金标准。因此，在报告中要求证候模型建立方法要有一定的文献依据，只要尽可能与临床的真实性对应起来，对于改进的或是特殊的造模步骤予以详细描述及说明即可。与中药相关的不良反应，包括错误使用、超剂量和超时间使用、药物混淆和中西药相互作用等。在研究复方过程中应首先说明该复方有无已知或可疑的不良反应，并以中医学理论或生物医学研究结果进行解释。另外，其安全性评估应该为其中一项结局指标，说明这些指标的选择依据及参考文献。当不良反应发生时，应解释不良事件的成因或潜在诱因。或者首先直接研究“十八反，十九畏”在动物模型中所产生的客观指标，这些指标（参考西医学）的相关性变化。总之，中药复方和动物模型建立在中医实验研究中存在较大困难，还是那句话，中医是宏观的，如果一味套用西医学的方法进行研究，可能会进入死胡同，对于动物实验研究，建议单一中药、中药有效成分的研究，以及发病机制、药物机制的研究。最后引用邓铁涛老先生的话，疗效始终是第一位的，建议大家多做临床研究，因为中医是宏观的，不要用不同的检测体系去评估。希望越来越多的青年中医工作者以此为鉴，继承创新，开拓宽阔的中医科研之路。

（梅　欧）