一、糖尿病及其“反跳”的治疗经验

（一）中医对糖尿病的认识

糖尿病属于中医“消渴”病的范畴。其病程较长，有不同的疾病发展阶段，也会导致许多并发症的出现。

一般来说，“三多一少”是消渴病初起阶段典型的临床表现。随着治疗过程与病情发展，消渴的典型症状不再明显，或以单一的症状出现在不同的疾病阶段。

需要说明，消渴在《内经》里是一个宽泛的病症概念，包括了现代医学的糖尿病，但又不与之等同。而且，《内经》没有根据症状分为“三消说”或“阶段说”，对此，《金匮要略》和《诸病源候论》可以佐证。所以，中医治疗本病，突出辨病与辨证相结合的临床特色。这里所说的中医辨病，针对的是“消渴”病的疾病规律；辨证则是辨别“消渴”病的病因病机。

（二）治疗糖尿病经验

糖尿病属于中医的消渴病，就共性认识来看，其基本病机为：阴虚热结，化燥灼津。其中，阴虚有肺胃阴虚与肺肾阴虚的不同；热结有无形热炽与有形热结的区别。具体而言，即有肺胃阴虚、肝肾阴虚，胃热炽盛、胃肠热结的区别与侧重。

1.基本治法

根据以上基本病机，辨证施治如下：

肺胃阴虚：方用《金匮要略》麦门冬汤（麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣），《太平惠民和剂局方》甘露饮（熟地黄、生地黄、天冬、麦冬、枇杷叶、黄芩、石斛、枳壳、茵陈、甘草）。

肝肾阴虚：方用《小儿药证直诀》六味地黄丸（熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻）合《杂病源流犀烛》生地黄饮子（人参、黄芪、生地、熟地、金石斛、天冬、麦冬、枳壳、枇杷叶、泽泻、甘草）。

胃肠燥热：《伤寒论》白虎加人参汤（知母、石膏、人参、粳米、炙甘草），或《伤寒论》竹叶石膏汤（竹叶、石膏、人参、麦冬、半夏、甘草、粳米）。

胃肠热结：方用《温病条辨》增液承气汤（玄参、麦冬、细生地、大黄、芒硝）。

2.权变心法

任何疾病都有其特殊性，消渴病亦不例外。所谓的“权变”，就是在辨证论治的基础上，作出一些针对性的用药考虑，或特殊的临床兼顾，增强疾病治疗的有效性。

上述的基本治法，以及选用的常用方剂，针对的是消渴病的基本病机，突出了“相辅相成”的配伍用药；而权变心法则是在以上治疗中，侧重于“相反相成”的配伍用药，或增加一些作用明显的特殊“药对”。因为糖尿病的病机是阴虚燥热，病程较长，用药多以养阴清热为主，其中甘寒或苦寒之品，质地滋腻，柔润重浊，多属凝滞之“静药”，最易困遏脾胃，阻滞运化；且使用日久，又易损伤脾肾阳气，不仅影响化生阴津的治疗效果，还会加重病情，使原本的病机更为复杂，或引发其他并发病症。所以，中医在养阴清热方中，往往配伍与其病机相反的辛燥温热的“动药”，形成“动静结合，润燥制宜”的配伍用药，达到“相反相成”的作用，以提高临床疗效。

在基本治法用药的同时，根据相关方剂，酌情加用以下10 组“对药”：

（1）麦冬与半夏：

麦冬甘寒，具有养阴润肺、生津益胃、清心除烦、滋液润肠作用，常用于消渴病肺胃阴虚的相关病症。半夏辛温而燥，佐以麦冬相反相成，而有开胃行津、防腻滞中之功，是消渴病“静动结合”最常使用的一组“对药”。

（2）玄参与苍术：

玄参，又称元参，甘苦咸寒，具有凉血滋阴、泻火解毒作用，常用于热病伤阴或温毒发斑等症。苍术辛苦性温，具有燥湿健脾、祛风散寒之功。近代中医大家施今墨先生，总结出玄参与苍术配伍降低血糖，用于治疗糖尿病的经验。并认为“苍术突出一个燥字，玄参侧重一个润字，二药配伍，以玄参之润制苍术之燥，又以苍术之温燥制玄参之滞腻……降低血糖甚妙”（《施今墨对药临床经验集》）。二者是消渴病“润燥结合”最常使用的一组“对药”。

（3）熟地与细辛：

熟地甘微温，补血滋阴，填精益髓，可用于消渴病以肝肾阴虚为主的阶段治疗。但因药性重浊黏腻，易腻膈碍胃，且其补血滋阴，缺乏灵动。故配用少量细辛，借其辛散之性，既可制熟地重浊黏腻之性，又可将熟地所滋阴血布散全身，以为人体所用。二者是消渴病“润散结合”常用的一组“对药”。

（4）石膏与桂枝：

在消渴病胃肠燥热为主的病机阶段，常常使用白虎汤或白虎加人参汤等，其中生石膏辛甘大寒，清热泻火，除烦止渴，若用量偏大或用时较长，恐寒凉伤阳，故配用少量桂枝，可以预防此弊。二者是消渴病“寒热结合”常用的一组“对药”。

（5）生地与砂仁：

生地甘苦而寒，具有清热养阴、生津润燥的作用，是消渴病基本治疗常用中药，但易伤脾败胃，影响脾胃的运化功能。在使用过程中，酌情加入少量砂仁，可以起到辛散醒脾，防止凉遏中焦、损伤脾胃的作用。二者是消渴病“润散结合”常用的一组“对药”。

（6）黄芩与葛根：

在消渴病肺胃阴虚内热的病情中，黄芩作为首选的常用清热药，亦有苦寒伤正之弊。对此，从方剂的配伍方法考虑，葛根辛散，具有升津布液的特殊作用，还可以防止黄芩苦寒伤及肺胃。我在临床使用甘露饮时，常常加入葛根，即是此意。二者是消渴病“清散结合”常用的一组“对药”。

（7）大黄与附子：

消渴病以胃肠热结为主时，常常使用增液承气汤等；或对寒热错杂，形成胃肠热结或寒凝的腑气不通者，大黄都是常用之药。由于消渴病胃肠热结与外感热病过程中阳明腑实有所不同，故消渴病在胃肠热结或寒实内积治疗时，配伍少量附子，既可以减轻大黄的过度泻下，也可以形成温下的特殊作用。二者是消渴病“温下结合”常用的一组“对药”。

（8）天冬与枳壳：

天冬甘寒，养阴润肺，益胃生津，在消渴病肺胃阴虚病程中，经常使用。而天冬的养阴生津，需要敷布宣散，方能为人体所用，故配伍枳壳理气宣散，敷布阴津，起到相使的作用。二者是消渴病“润行结合”常用的一组“对药”。

（9）栀子（枇杷叶）与茵陈：

栀子或枇杷叶，均能清泄肺胃燥热，是消渴病肺胃阴虚燥热或郁热的常用中药。而绵茵陈为宣湿开郁之品，若能在栀子或枇杷叶清泄肺胃燥热的同时，适当加入绵茵陈宣湿开郁，则会收到事半功倍的效果。甘露饮中用枇杷叶与茵陈配伍，即是此意。二者是消渴病“清宣结合”常用的一组“对药”。

（10）黄芪与陈皮：

消渴病偏于脾胃气虚，津液亏损或不布者，黄芪是配方较好的首选君药。由于黄芪甘温，用量稍大即易壅滞气机，故在使用黄芪补气健脾的同时，配伍少量陈皮，不仅可以使黄芪补而不滞，而且能增强其补气之功。二者是消渴病“补行结合”常用的一组“对药”。

以上“静动结合，润燥制宜”的配伍用药，是以“静”“润”为主，其中配伍比例大多为3∶1、5∶1 或10∶1。至于临床适用于哪种配比，既可因人而异，也能随时调整。

（三）治疗糖尿病“反跳”的临床经验

糖尿病在以“降糖”为主，或解决胰岛素抵抗的治疗过程中，经常出现程度不同的治疗“反跳”现象。这种现象表现为：初始使用一种方法或一种药物，血糖控制明显或临床达标。而经长期使用后，部分患者会出现疗效减弱或无效，随着增加用量或增加用药，疗效又很明显；有时虽然反复调整治疗方案，也会出现暂时效果明显，随之使用则疗效渐差或完全无效，或直接由口服改为胰岛素肌内注射，或口服与胰岛素同时使用。这种“降糖”作用效果降低或反复波动的不稳定现象，称为糖尿病的治疗“反跳”。

糖尿病的有效治疗，对于减少或延缓并发症的发生，有着积极的作用。尤其是对糖尿病“反跳”现象的治疗扭转，不仅能减少用药与用量，而且可以提高疗效。面对糖尿病的高发病率和高并发症，以及高致残率的临床现状，中西医在治疗中可以做到相互配合与优势互补。特别是中医着眼糖尿病的“隐病隐证”和“反跳”现象的辨证治疗，临床意义更为重要。

1.糖尿病“反跳”现象的原因

糖尿病出现治疗过程中的“反跳”现象，原因是多方面的。概括起来，约有以下三方面。

一是病程阶段不同。糖尿病的发病，有着不同的病程阶段。除少数患者早期出现饮水多、饮食多、小便多、消瘦明显的“三多一少”典型症状外，多数患者经体检发现，症状并不明显，或追忆有部分症状。即使早期症状明显，经过“降糖”治疗后，典型症状也随之消失。因此，如果忽视其阶段性的疾病特点，忽略病程变化后的临床特征，长期使用单一的治疗方案，就会出现疗效不明显或反复波动的“反跳”现象。中医重视本病的辨病与辨证结合，针对疾病本质，兼顾病程阶段特点，通过辨证论治，可以部分解决降糖药物治疗中出现的“反跳”现象，并能减少或延缓糖尿病并发症的发生。

二是病因病机不同。中医认为，糖尿病的成因，由于患者的体质禀赋、年龄长幼、脏腑强弱、致病因素、病机特点、病程长短、治疗差异、兼夹病症的不同，而有错综复杂的各种证型。任何一种特异性疗法，都很难兼顾个体差异带来的所有临床问题。这就是“降糖”药物使用过程中，由于差异性原因出现糖尿病的治疗“反跳”。西医将这些因素，或归咎于“胰岛素敏感与否”，或药物“耐药性”问题等，进行适当的用药调整，或增加药物剂量，或增添药物数量，以满足临床治疗的需要。在中医看来，“消渴”作为一种疾病，虽有共同的“病候”特征，但也有不同的个体差异。所以，中医治疗消渴病，更加注重个体化的差异，从病因病机角度，分析本病出现“反跳”的原因，进行辨证论治，可以消除其“反跳”现象，恢复原用药物和剂量的有效使用。

三是疾病转归的不同。任何疾病，都有其发展与转归的内在规律，糖尿病也不例外。从中医视角来看，“消渴”既有“三多一少”的典型症状，又有不同的发展阶段，加上个体差异或治疗方法的不同，其动态变化的因素，与发展转归的趋势更加多样。因此，若在治疗过程中，一成不变地按图索骥，势必会导致部分患者出现疗效减低或治疗的“反跳”现象。中医根据具体病情，辨证论治，调整其身体状态，消除影响疾病变化的相关因素，使原用的“降糖”药物恢复既有的满意疗效。同时，还发挥中西医相得益彰的治疗作用。

2.糖尿病“反跳”现象的辨证论治

（1）脾胃虚弱，运化无力：

身体消瘦，是消渴病“三多一少”的典型症状之一。其症状本身即与脾胃虚弱相关。加之久服“降糖”药物，导致部分患者脾胃损伤，运化失常，症见胃脘不舒，食欲减退，乏力倦怠，肌肉松弛或萎软、大便不实等。同时，也会出现降糖作用减弱，或治疗“反跳”的现象。中医认为，脾主肌肉，充实四肢，如果脾胃虚弱，水谷运化无力，即成为糖尿病治疗“反跳”的病机之一。对此，临床应以健脾益气、培土助运为法，方用四君子汤为主，加入生黄芪、生山药、荷叶、陈皮、白扁豆、苍术、葛根等。

（2）肾气不足，固摄失常：

消渴病因禀赋不足，或年高体弱；且病程日久，长期服用“降糖”药物，症见明显的腰膝酸软、头昏眼花、小便频数或排便无力，夜尿增多或有泡沫，同时伴有血糖控制不达标，或见血糖波动的“反跳”现象。显而易见，其病机为肾气不足，固摄失常，精气亏损，阴阳两虚。临床若单一调整“降糖”药物，或增加用量，疗效也不会明显。中医认为，肾为先天之本，生命之源。不仅人体的生长、发育及生命活动根本于肾，就是患病之后的药物治疗，也需要依靠肾气的温煦和肾阳的温化，才能起到有效的作用。如果长期使用“降糖”药物，损伤肾气，累及无辜，其治疗作用就会减弱，甚至出现降糖作用的“反跳”现象。对此，临床应以补益肾气、固本培元为法，治疗常用肾气丸加车前子、怀牛膝、菟丝子、沙苑子等。

（3）肝气郁结，情志不畅：

部分消渴病患者，存在着“肝郁”体质。因肝郁化火，易灼伤津液，故在其早期“阴虚热结”的病机形成时，会推波助澜，是引发消渴病的因素之一。这种体质，在消渴病的治疗过程中，也会因情志不畅或波动，进而影响“降糖”药物的作用发挥，而见降糖效果减弱，或血糖控制不达标。特别是有些患者，由于过度的情志变化，暴怒伤肝，气血逆乱，使血糖水平升高或极不稳定，出现治疗上的明显“反跳”。对此，临床应以疏肝理气、解郁散结为法，常用加味逍遥散为主，加绿萼梅、八月札、川楝子、夏枯草、玄参、生地、麦冬等。

（4）心脉痹阻，气血瘀滞：

消渴病日久入络，气血瘀滞，往往并发心脉痹阻，或全身血脉瘀阻。而且，瘀血与消渴之间，相互因果。消渴病甚，瘀血难祛；瘀血阻滞，消渴难以控制，导致病情更加复杂或加重，甚至出现血糖水平不稳定或者“反跳”。对此，临床主张消渴病与瘀血证兼顾治疗，常用血府逐瘀汤为主，加天花粉、丹参、葛根、栝蒌等。或在辨证治疗中，酌情加入活血祛瘀之品。