第三节　月经先后无定期

月经来潮周期前后不定，超前或错后1周，连续3个月经周期者，即可称为月经先后无定期。初潮1年内月经周期尚未建立者，或45岁后进入更年期的妇女，若月经发生上述改变，但无其他不适，均不做月经先后无定期诊断。本病为气血失于调节，血海蓄溢失常所致。因肝主疏泄，所以本病肝失疏泄为总病机，在临床上大致可分虚实两类，属实者，多由肝而起，七情气滞、疏泄失常、气血运行不时；虚者则多由肾虚血弱、气化失司、血海蓄溢失时所致。

【溯源】

本病在明代以前论述极少，仅在月经不调中有类似描述。首见于唐代《备急千金要方·月经不调》：“妇人月经一月再来，或隔月不来。”

宋代《圣济总录·妇人血气门》则称为“经水不定”。

明代万全《万氏女科》始提出“经行或前或后”的病名，并提出“月水或前或后”的名称，和“悉从虚治”的治疗原则，并提出治疗方药以“加减八物汤并宜常服乌鸡丸”。万氏的论述虽简，但却提示了对本病从虚论治的治疗大法。

明代张景岳在《景岳全书·妇人规》中将本病称为“经乱”，亦赞同万全对本病“悉从虚治”的观点，但进一步将虚明确分为血虚和肾虚，而有“血虚经乱”和“肾虚经乱”之说，认为“凡女人血虚者，或迟或早，经多不调”“凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气积，致伤冲任之源而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭”，又特别强调因情欲房室所致者“其病皆在肾经”，此证最多。治法，血虚者或补气血，或补肝脾，告诫不可妄行克削及寒凉之剂；肾虚者宜兼治心脾肾，或扃固命门。并提出务使“情舒愿遂”和“勇于节欲”等调养方法，不能全赖药饵。张氏所论，至今仍为临床所遵循，并认为思郁不解致病者非得“情舒愿遂”，多难取效，提及了情志变化是引起本病的重要因素。

清代《医宗金鉴》称本病为“愆期”，对本病又有了进一步的辨证，认为提前为有热，延后属血滞，血滞之中又有气虚血少、涩滞不足，和气实血多、瘀滞有余之别，进一步阐明本病并非“悉然属虚”，尚有属实者。

清代《傅青主女科·调经》将本病称为“经水先后无定期”，这个提法一直沿用至今。并提出“经来或前或后无定期”为肝气郁结，由肝及肾所致，认为“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾气之或通或闭耳”，更加进一步强调肝郁为本病之主因，并提出“疏肝之郁而开肾之郁”的治疗法则。并以“定经汤”为治疗本病的首选方剂。傅青主在张景岳“心脾气积”“肾气不守”的基础上有了更进一步的发展，认为本病在肝肾之郁，重在肝郁，由肝郁而致肾郁，强调肝气郁结为经水先后无定期的重要病机。这为后世认识本病病机重在肝失疏泄、气血失调，提供了理论依据，至今在临床上具有十分重要的指导意义。

清代《叶天士女科》认为本病可因脾胃虚弱、气血不匀所致。脾土不温、不思饮食以致血衰，故月经经期往后；次月饮食多进，月水又往前矣。治法主张理脾，脾旺则血匀气顺，月经自然应期。叶氏此说只能阐明月经延后之理，但其以饮食多进，月水提前解释似难令人信服。

综上各医家所论，对月经先后无定期病因病机的认识，由“悉然属虚”到有虚有实，渐趋全面完善，调肝、补肾、健脾的观点为后世医家所遵从至今。

【采撷与体会】

1.在病因病机的认识上，气血失调、血海蓄溢失常导致冲任功能紊乱是造成本病的主要机制，而导致气血失调、血海蓄溢失常的原因又与肝、脾、肾三脏功能失常有密切关系。因肝主藏血，主疏泄，司血海；肾主闭藏，主施泄；脾主气血生化，主统摄。如肝的疏泄失职，肾的启闭失常，脾的统摄无权均可累及气血、冲任，造成血海蓄溢失于常度而致月经周期先后无定。

2.从临床实践中体会到，本症之因实为肝郁气滞。常见于情志失畅，肝之疏泄功能失调而见气郁及血，症见月经前后无定，气滞则血滞而见后期；气郁而化热则见先期，其经期前后之变须视其肝之疏泄变化而定，所以治疗上首重疏肝之气机，务必使肝气条达，则月经周期自然正常。

3.青春期肾气未盛，更年期肾气日衰，或多产房劳伤肾，或久病及肾，肾精亏虚，无精化血，经血蓄期延长则经行后期；阴虚相火偏旺，迫血妄行，则经行先期。肾气不足，或肾精亏虚，进而致肾的阴阳偏盛偏衰，均可致月经周期先后无定。如《傅青主女科》云“经水出诸肾”“前后之或断或续，正肾气之或通或闭耳”。

4.在本病的治疗原则上，应遵循疏肝固肾、健脾益气、调理气血、调理冲任为主，并当重视肝在本病病机中的作用。傅青主认为肝气郁结是乱经的主要病因，疏肝理气，调畅情怀，恢复肝之正常疏泄功能，月经自可如期而至。但妇女经、孕、产、乳屡伤精血，血虚不能养肝、柔肝，又可加重肝气之郁。且疏泄之品，其性常偏温而燥，过用则克伐精血，反过来可加重肝气之郁，故对此型者，在运用疏肝理气药时，注意不要过于香燥，同时遵循肝肾同源、精血互生，益精以生血、养血以柔肝，标本兼治的治疗原则。

5.补肾调冲亦是治疗本病的关键。但运用此法时须注意不可过用补阴或补阳之品，以影响肾之阴阳相互间的平衡，当遵循阳生阴长、阴阳互根的特点，使肾精充足，肾气健旺，达到阴阳平衡、冲任调畅，重建肾主藏精的功能。

6.在健脾方面，月经偏于先期者，当重视补脾益气，以增强摄纳功能；月经偏于延后者，当重在健脾养血，以增加月经的物质基础，促使月经按期而至。又脾虚可因于肝郁，亦可因失于肾阳温煦，故对本型患者，尤当处理好脾与肝肾的关系。视其证候，或疏肝调经，或固肾调冲，或健脾益气，总宜注意气血调顺，使之经候如期。

7.肝失疏泄、气机逆乱是导致本病的主要原因。因于肝郁，情志不畅而致郁结，郁怒则伤肝，以致肝之疏泄功能失常，血海蓄溢失度，疏泄太过则月经先期而至，疏泄不及则月经后时而来。或时而太过，时而不及，病初时多见太过，病久则多见不及，以致经行先后不定。又肝之疏泄可直接影响气血的冲和条达，疏泄失常可导致气血紊乱，气乱血乱而致“乱经”。如《傅青主女科》云：“妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！”

8.肝郁证候表现及分析。月经周期不定，或先或后，经量或多或少，行而不畅，有块，色正常。可见少腹或乳房胀痛，或连及两胁，心烦易怒，或郁郁不乐，或时欲太息，或嗳气食少，舌质正常，苔薄白，脉多弦。郁怒伤肝，肝失疏泄，血海蓄溢失常，故月经时前时后，经量或多或少；肝郁则气滞，甚者血滞，故经行不畅或伴瘀块；气郁血滞、经脉壅阻，故见少腹、乳房、胸胁胀痛；肝喜条达，郁则失其条达之性，故心烦易怒或郁郁不乐，或时欲叹息；木旺侮土可见嗳气食少。

【处方与用药】

1.由肝郁所致月经先后无定期者，大多有七情失调病史，尤以思虑恼怒、诸事不顺、性情压抑为常见，体征除月经先后无定期外，并可伴有胸满、乳房胀痛、脘胀便闭等症，在治疗上，以行肝达木为主，故不宜使用温补药物，用药应偏于清降。

临床经验方与体会：

（1）丹栀逍遥散（《内科摘要》）加减：当归、白芍、柴胡、云苓、白术、甘草、生姜、薄荷、丹皮、山栀。本方的主要作用是清肝解郁，常用于先后无定期之偏于先期为主者。方以柴胡疏肝解郁为主药，薄荷、柴胡疏达气机，当归、白芍养血，丹皮活血通经，山栀清热，白术、茯苓、生姜、甘草健脾和中。诸药合用，肝舒脾旺，气机舒畅，疏泄功能正常，月经自能调顺。如见因肝郁化热而月经超前，扰及上焦者，酌加黄芩、地骨皮、桑叶；肝热扰及中焦者，则兼见口苦、便坚、苔黄，可酌加黄连、知母、夏枯草等；如肝热扰及下焦者，则兼有便坚、尿赤、带浊等，可酌加黄柏、知母、泽泻之属。如肝郁血滞而偏于落后者，则以逍遥散合桃红四物汤加减变化为主。经来腹痛者，酌加香附、延胡索；夹有血块者，酌加泽兰、益母草；脘闷纳呆者，酌加枳壳、厚朴、陈皮；兼肾虚者，酌加菟丝子、熟地、续断。

月经先后无定期主因在肝，以肝郁而致气郁，气郁而致血郁，气血郁滞、疏泄不畅，以致胞宫之血不能按时而下。所以在辨证时，应始终侧重于“肝主疏泄”这一病机，但是也要考虑到其他脏腑对肝失疏泄的影响。

（2）制半夏、陈皮、茯苓、香附、川芎、青皮、莪术、木香、黄芩、山栀、槟榔、甘草、苍术、生姜。此方由《万氏妇人科》中开郁二陈汤变化而来，用于月经先后无定期中偏于痰湿肥胖，同时肝郁化热也较明显的患者。

（3）旱莲草、仙鹤草、茜草、侧柏炭、地榆、生地、阿胶、黄芩、丹皮、贯众。本方治疗偏于肾阴虚，并见经量较多、色红者。

（4）柴胡、丹皮、生地、地骨皮、远志、菖蒲、龙骨、龟甲、太子参、当归、黄连、肉桂。本方交通心肾，安神宁志，疏肝，可治精神紧张、情绪不稳所致月经先后无定期者。

（5）北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子、柴胡、玉竹、石斛、地骨皮、黄芩。本方由《名医类案》一贯煎加减而成，为临床治疗因阴虚肝旺所致月经先后无定期之常用方，症见月经先后无定期、量少色红、胸胁攻痛、胸腹胀、咽干口燥、舌红少津、脉细弱或虚弦者。方中北沙参、麦冬、玉竹、石斛、地黄、枸杞子、当归滋阴养血；柴胡、川楝子疏肝理气，地骨皮、黄芩清理阴虚肝盛之浮热，解郁止痛。全方合用则肝肾之阴血得养，肝气之横逆可平，尤适于阴虚肝郁之月经先后无定期。

2.因肾虚所致月经先后无定期者，临床上常见于初潮之年，肾气未盛、天癸已动而不稳，或年届七七，肾气日衰，天癸将竭所致。另外，房事过度或久病失养，均可亏耗肾气。肾气既虚，则致封藏施泄失职，冲任功能紊乱，血海蓄溢失常，该藏不藏，则月经提前，藏而不泻，月经又见推后。

临床经验方与体会：

（1）人参、熟地、山药、山萸肉、菟丝子、远志、五味子、炙甘草、柴胡、枳壳炭。本方从张景岳固阴煎变化而来，在滋阴益气方中加入柴胡、枳壳炭，以疏肝止血而去经中余热，为治月经先后无定期、肾气阴双调之法的通用方。临床上可再根据先期偏多或后期常见，而分别加减用药：以先期为主者，常加入生地、旱莲草、女贞子、地骨皮、丹皮；如以后期偏多者，则可加巴戟天、仙茅、杜仲，在实际使用上一般宜去人参以防增热扰经。

（2）《傅青主女科》定经汤加减：柴胡、炒荆芥、当归、白芍、山药、茯苓、菟丝子、熟地。本方治疗由肝肾兼病所致的月经先后无定期，即既有肝郁，又有肾虚体征，在临床上又可按具体情况而加以扩充，比如常可加入黄芩、山栀、丹皮，并改炒荆芥为荆芥炭。

（3）生熟地、山药、菟丝子、杜仲、乌贼骨、煅牡蛎、五味子、知母、山萸肉。本方治先后无定期而又偏于血量较多者，甚则可加蒲黄炭、茜草、制军炭；偏肝郁化热者常加入黄芩、柴胡、地骨皮。

（4）仙灵脾、肉苁蓉、川断、紫石英、党参、当归、杞子、枳壳、芡实、煅龙牡。本方偏治肾气虚，气不摄血、封藏失职所致的月经前后错乱者。一般临床上或多或少均伴有肾虚体征，如形体比较单薄、面色少华、腰膝困软、眩晕耳鸣等症。所以在治疗上偏重于治肾。

（5）枸杞子、续断、桑寄生、菟丝子、阿胶、当归、熟地、柴胡、山萸肉。本方由寿胎丸（《医学衷中参西录》）变化而成，全方合用以补肾益气，健旺精血，为治疗月经先后无定期的常用方。伴症常见肾气虚弱表现，如经色暗淡、质薄，腰脊酸痛，或腿软足弱，或夜尿频多，舌质淡嫩，苔白润，脉细弱等。肾精不足可加制首乌；腰脊酸痛、腿软脚弱加杜仲、怀牛膝，以补肝肾、强腰膝；夜尿频多加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、桑椹子以滋补肝肾；有阴虚表现者，可加六味地黄丸、二至丸（女贞子、旱莲草）等辨证使用。

（6）旱莲草、女贞子、山萸肉、仙鹤草、黄芩、丹皮、生地炭、连翘、阿胶、地骨皮、柴胡。本方疏肝泄热，滋阴养肾，用于月经先后无定期以肝郁为主，偏于肾阴虚者。

（7）熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、龟甲胶、鹿角胶、杜仲炭、川断、山萸肉。本方由左归丸加减而成，治肾中真阴肾水不足，不能滋养营卫，渐至衰弱，或虚热往来，自汗盗汗，神不守舍；或虚损伤阴，遗淋不禁；或气虚头晕，眼花耳聋；或口燥咽干，腰酸腿软。全方滋补肝肾，填精益血，宜于肾精不足之月经先后无定期中偏于后期者。

3.因肝肾阴虚而致月经先后无定期者，常伴有经来淋漓不尽、量少色红、五心烦热、眠差梦多。

临床经验方与体会：

（1）生地、山药、菟丝子、杜仲、乌贼骨、煅牡蛎、五味子、知母、山萸肉。治先后无定期又偏于血量较多者，甚则亦可加入蒲黄炭、茜草、制军炭或十灰散等。

（2）仙灵脾、肉苁蓉、川断、紫石英、党参、当归、杞子、芡实、煅龙牡。治肾气偏虚者。但目前临床已很少使用紫石英之类。

（3）旱莲草、仙鹤草、茜草、侧柏炭、地榆、生地、阿胶、黄芩、丹皮、贯众炭。治偏于阴虚并见经量较多、经色偏红者。

（4）柴胡、丹皮、生地、熟地、地骨皮、远志、菖蒲、龙骨、龟甲、太子参、当归、黄连、肉桂。本方交通心肾，安神宁志疏肝，治精神紧张，情绪不稳所致月经先后无定期者。

（5）经验固经汤：旱莲草、女贞子、山萸肉、仙鹤草、黄芩、丹皮、生地炭、连翘、地骨皮、阿胶、柴胡。

（6）固阴煎：人参、熟地、山药、山萸肉、菟丝子、远志、五味子、炙甘草。取其肾气肾阴双调之法，在临床上可根据先期居多或后期偏多分别加减用药：其中以先期居多者，常加入生地、旱莲草、女贞子、地骨皮、丹皮、黄芩等；如以后期居多者，则常加入杜仲、巴戟天、枸杞子等。

4.脾主运化，统摄血液，脾气健运则生化有常，统摄有节，月经按时而下。若劳倦思虑过度，影响中焦运化统摄功能，而致运化乏力，生化无源而致月经先后无定期者，由脾虚生化不足，血海不充则经行后期量少；脾气虚弱，统摄无权则经行提前，经量时多时少，生化不足，气血俱虚，故经血色淡，质清稀。临床常有月经先后无定期，经量或多或少，经血色淡，质清稀，伴见面色萎黄不华，气少懒言，四肢倦怠，消瘦，纳少腹胀，大便稀溏。

临床经验方与体会：

（1）归脾汤加减：主要临床体征为经行或先或后，量多，色淡质稀，神倦乏力，脘腹胀满，纳呆食少，舌淡，苔薄，脉缓。有饮食失节，思虑劳倦伤脾病史。在治法与方药上，当以补脾升清益气、养血调经为主，并应重用黄芪。若食少腹胀者，酌加麦芽、砂仁、陈皮。

（2）人参、白术、柴胡、葛根、当归、香附、茯苓、砂仁、苡仁、山药、莲子、扁豆、桔梗、炙甘草。本方由参苓白术散变化而成，治脾胃虚弱，纳食不香，困倦乏力，中满痞噎等症。全方合用，甘淡实脾，脾健则气旺血充。亦宜于经来先后无定期，经量时多时少，色淡、质清稀，纳少腹胀，便溏，肢困体倦，舌淡，苔薄或白腻，脉缓弱者。

（3）党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、生姜、大枣、炙甘草、当归、川芎、山药、葛根、鸡内金、谷麦芽。本方从《医学正传》六君子汤加减而成，治中焦脾虚不运，运化无力，饮食不思，或胸膈不利，或膨胀呕吐吞酸，大便不实等症，常见于肺脾气弱、宗气不足、生化之源不足。统摄乏力时亦可见到月经先后无定期，此时患者兼有神倦气短、四肢不温、纳少便溏、经色淡质稀。兼有便溏者，可酌配参苓白术散。兼有血虚见月经先后无定期、面色苍黄无华、心悸少眠者，则前法中合入归脾汤，血虚甚者可去黄芪加熟地，或单加熟地，名为黑归脾汤。

5.若兼见气短懒言，小腹下坠，经期以提前多见者，加黄芪、升麻以升举阳气，并见经量增多，加乌贼骨、棕榈炭以固涩止血。如因血气化源不足，经期以推后为多见，伴见经量过少者，加熟地黄、枸杞子、制首乌以补益精血。

月经先后无定期属月经周期异常较为严重的疾病，其病或因肝郁，或因肾虚，或因脾虚，且各证型间还可相互转化，亦可两脏或三脏同病。当相互兼夹时，应分辨主次，在针对主要疾病的方药中，根据兼证予以相应加减化裁。