第三节 肝脾肾心四脏在不育症治疗中的临床应用
中医学认为，男性不育多由先天不足、肝肾亏虚、气虚血瘀、湿热蕴结所引起。因肾为先天之本，肾藏精，主生殖。肝藏血，肝肾同源，肝脏盛衰与肾之盛衰息息相关。脾为后天之本，脾气充足，运化功能正常，则后天之精微化生充足，方能充养先天之精。若脾虚湿盛，郁久化热；或内郁外伤，血液瘀滞；或湿热、瘀血内干精室，阻塞精道，均可影响生殖之精的生化收藏。
精血来源于脏腑，脏腑则各司其职，如肝藏血、脾统血、肾藏精、心主血、肺主气。但与不育症关系密切的是肝、脾、肾、心四脏，也涉及肺脏功能的调节。因肝主疏泄，乃生殖之机；脾主运化，为气血生化之源，属生殖之本；肾主藏精，为生殖之根，故肝肾强盛，脾气健运，则气血冲和，乃能生育。
从中医不育症扶正祛邪的角度而言，对脾肾两脏功能的调整，扶正应用较多，祛邪应用较少；对心肝两脏功能的调整，祛邪应用较多，扶正应用较少。
临床若情志不舒，精神紧张，肝气郁结，疏泄失职，气血失调而致不育；或素体肥胖，恣食厚味，脾虚健运失司，精微不足而不育；或先天肾气不充，精血耗伤，阴精不化则精亏血少而不育；或心火上炎，不能下交于肾，心肾不交，导致性功能障碍；或心肾不交，两精不合；或肝经有热，相火内炽；或痰浊内生，痰阻宗筋等均可造成不育。
一、不育治肝以疏泄为贵
因肝为血脏，功能是贮藏和调节全身血量。肝血之贮藏及运行，又依赖于气之疏泄，肝之疏畅，气血调和，血脉循环无端而津血正常输布，津血可通过精道营养精子，使精子具有正常活力。临床上应以柔肝养肝为主，少佐理气之药，使肝体得养，疏其条达之情，助其生发之机。
生理条件下，肝脏通过自身的脉络系统，将饮食精微及所藏之血源源不断地输送到全身的筋膜组织，以供应他们的新陈代谢及功能活动的需要。阴茎是全身筋肉汇聚之所，故称其为“宗筋”。肝主宗筋，主要是指肝对宗筋在性事活动中外在形态的变化所起的主导作用。其对气血津液的要求相对较高，特别是在性生活中，阴茎的骤然勃起和持续坚硬，更需要肝血及时、充分的调集和供应。另一方面，房事过程一旦完成，性高潮急剧消退，肝血又须及时迅速疏泄，阴茎才能恢复常态。后一过程是靠肝气的疏导作用来实现的。如此一合一泄，共同保证性功能活动的正常进行。
病理条件下，若肝气郁结，气机不畅，气滞则津血不行，聚湿化热生痰成瘀，阻塞精道，则精子发育不良，畸形精子多见，精子活动力低下；若肝血不足，或疏导障碍，均会影响阴茎的正常勃起或回缩，出现一系列性功能障碍疾病，导致不育症的发生。
家父告之，只有在肝气条达，气机舒畅的情况下，天癸的节律正常，心神的制约有度，人们才能保持正常的性欲，并进行适度的性活动。如肝失疏泄，气机不畅，就可导致天癸的节律紊乱，心神的制约失常，从而引起性欲的异常变化。在性活动过程中，精关的开阖也受肝气的制约。如肝郁气滞，精关开阖失常，则造成不射精症的发生。临床对内有肝郁的则配以行气活血，亦有促使精液转为正常的作用。
二、不育治脾以健脾益气为主
不育症虽与肝肾有关，但与脾胃关系密切，如先天禀赋不足而不育，若只治先天，犹如远水不解近渴，事倍功半；如以后天养先天，充分发挥脾胃功能，使气血充盈，则先天自强。张景岳云：“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。”所以，调理脾胃是治疗不育症的主要环节。不育症从脾胃论治，往往能取得事半功倍的效果。
脾胃乃后天之本，气血生化之源，是气机升降之枢纽，司纳运水谷，输布水谷精微之职，有主运化和统血的功能。脾气健则血有所统，血循于脉内，而不致外溢。若脾之运化失职，统摄无权，则诸病由生。脾失运化表现在两方面：一者运化水谷精微奉心化赤为血，一者运化水湿。精血源源而来者生化于脾。血的运行，虽为心所主，更赖脾之统摄。因阳明主润宗筋，宗筋聚于阳明。治痿独取阳明，胃气的强弱，与性欲之强弱成正比。它既依赖于肾气之温煦以维持脾之健运功能，又不断化生水谷精微滋填于肾，以补肾之阴精耗损。
生殖之精虽属先天之精，但非先天所化，而是后天所生。肾中精气虽来源于先天肾气，亦有赖于后天水谷精微的不断补充与充养。若脾胃先病，可累及肾脏而致不育，脾旺则宗筋强，胃气复则他脏安，肾精充盈而能孕育。在治疗的中后期配以补阳填精的药物，可以更好地振奋脾胃之阳，故男性不育多用健脾和胃，培补后天，滋养先天以供养身心，脾胃得健，不育消除，以繁衍后代。
家父指出，因脾虚失运，湿浊下注；或聚湿成痰，秽浊下流；或脾气久虚，脾虚及肾，下元不固；或因脾虚湿热下注。临床究其成因，脾虚是其根本，遂致不育。因此治脾时，还要加用健脾渗湿之药。另外，因治脾胃病的药物多为滋腻、辛燥、苦寒、克伐之品，临床尤宜注意，中病即止，切勿过量。家父抓住脾胃亏损之关键，运用补中益气汤大补脾胃，使脾胃健运而元气得充，肾精得养。
三、不育治肾以补益肾精为法
肾为先天之本，元气之根，主骨生髓，主藏精气。《素问》指出：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”生殖之精的产生是“天癸至”的标志，是人体发育到一定阶段，在天癸的激发下，由肾中精气所化生。其化生过程可用“天癸—肾中精气—生殖之精”的模式来表示。肾有肾精和肾气两个方面，精能化气，气能生精。因此，肾脏功能正常，才能维持正常的生理功能。
肾精为生殖发育之源，是形成新生命的原始物质，即“本于肾”。若肾阴、肾阳失调，特别是肾虚，是发生男性不育症的主要病理机制。《上古天真论》载：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”肾的精气充盛及阴阳调和与否，直接影响着正常生育。有些患者形体壮盛，貌似正常，无肾气虚惫、阴阳亏损之症，但精液检查却见精液量少，精子数目不足，活动率低，活动力弱等异常变化，这种异常变化便是肾精亏虚所致。临床以肾精亏虚不育者居多，而每用补肾益精法不仅能够治愈肾虚的症状，还对精液异常有明显的改善；同时对肾虚久之累及气血双虚的，施以双补法，调和冲任，使肾精有源。因此，补肾生精法是治疗男性不育症的关键。
肾气的充盈与否，主宰着天癸的盛衰。而宗筋本身的发育及性生活的内在动力则在于天癸及先天肾气。《上古天真论》中指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。故五脏盛，乃能泻。”因肾不但主持水液代谢及骨骼发育等自身的功能活动，而且负责推动其他脏腑乃至整个机体的生长和发育。若精气充盛，藏泻适宜，运行有度，精子数目、密度正常，则生殖功能旺盛；而精气衰少，藏泻失宜，气化障碍，精子生成量少，生殖功能衰退，严重者则可导致不育症。
家父体会，精液量少、精子数目少多因肾阴虚；精子活动率低、活动力差多为肾阳虚，或兼气虚；精液液化不良或不液化者，多为肾阳虚或阴阳两虚，兼血瘀、湿热；阳痿多为肾阳虚；死精、无精子症多为肾之阴阳两虚所致。
因此，治疗男子不育症，临床要在审证求因的基础上，找出疾病的本质，选用最适当的治疗方法，此即所谓“治病求本”。若肾亏精少，则补其肾精；若精血虚少，则补其脾血，健其脾胃；若精寒不育，则温其肾阳；若肾阴亏损，相火妄动，则泄其相火，滋阴补肾；若为痰阻气滞，阻遏精道，则以通调精道为首务；凡精液稀少不能排精者，须多用气血有情之品，育其精血。
四、不育治心以滋阴清热为要
古代先贤张景岳认为：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。”如心神功能正常，则性活动有节有度，不亢不衰；反之，如心神功能失常，则性活动节制无权，往往导致性功能异常；或因心火炽盛而亢奋；或因心火虚衰而低下。另一方面，有节有度的性事活动，对心神是一种良性刺激，它可使神志舒畅，心神得守。反之，如极度的禁欲或纵欲，均可导致君火炽盛，神明失常。
性功能除受天癸的制约和肝气的疏泄外，还受心神的直接控制和支配。其中天癸的影响多是生物性的，它是在一定年龄段才出现的，并随着心神的波动而波动。而心神与肝气则是人类心理学的重要特征。
对不育症患者的治疗，首先应从心理因素考虑，排除心理障碍或性知识缺乏引起的原因后，然后考虑用药物治疗。家父曾治一对夫妇，婚后10余年未育，房事不能射精，服中药不效，仔细询问，男方每月有遗精史，说明射精功能并无障碍，于是对夫妇双方进行心理治疗和性知识指导，适当配合中药，两个半月治愈，一年后生一男孩。因此，本病有相当部分患者与性知识缺乏或心理障碍有关，尤其是新婚或有遗精而房事不射精者，应首先要从心理治疗着手。
另外，手淫是青少年的一种主要的性行为方式。一般情况下，手淫对身心健康是无碍的。但过分则有严重影响，过去人们认为它是罪恶之源，不但有害身体，而且伤风败俗。这就使许多有手淫行为的人盲目恐怖、焦虑，甚至自责、自罪而痛不欲生，这种沉重的精神压力才是真正的致病之源。
西医学认为，强烈的情绪波动，过度的体力与脑力劳动等均可抑制性的条件反射，降低性的兴奋性。经国内外学者的大量观察和实验研究，普遍认为现代工作压力大，长期生活紧张抑制了下丘脑的功能活动，影响了睾酮的分泌功能和精子的生成。临床对此类患者应通过医学咨询，彻底解除他们的精神压力，使气机条达，往往也可不药而愈。人的生命活动，主要是在神经内分泌系统的制约和支配下进行的。而神经系统对内分泌的调节，主要包括下丘脑-垂体-靶腺﹙肾上腺、甲状腺、性腺等﹚组成的不同轴式结构。这些结构所支配的功能活动，均可包括在肾气的范畴之中。它们既相互配合，相互制约，同时又具有各自的独立性。
总之，肝脾肾心四脏在不育症中的相互影响很大，其中以肝、脾、肾的关系尤为密切。在生理情况下，脾与肾，先天与后天，是相互资生，相互促进的。肾藏先天之精，又赖后天给予补充；在病理情况下，先、后天失调均可影响精子盈满、蛰藏，导致精液异常而不育。如脾胃久虚，气血乏源，可导致肾精匮乏，生殖之精不足，出现阳痿、少精等症。在这种情况下，以健运脾胃为主进行治疗，佐以补肾，多能取效。
肝肾两脏与人体生育亦有密切关系。一般肝郁、肝瘀、肝热、肝血虚、肝阴虚及肾阳虚、肾阴虚、肾精虚所致的不育较为常见。因肝肾同源，肝血、肾精可以相互转化，故肝血的盛衰对生殖之精的化生往往有重要作用。如肝血充足，则肾精充沛，生殖之精的数量与质量往往较好；相反，如肝血不足，每致肾精匮乏，生殖之精也相应低劣。又如肝肾关系协调，则肾的气化功能旺盛，肾精及生殖之精的化生也能正常进行；反之，如肝肾关系失调，则肾脏的气化活动必然受到不同程度的影响，肾精化生不足，并往往导致生殖之精的异常。