第三节 “肾主骨”理论与藏象学说

“肾主骨”理论是中医藏象理论的核心内容之一，在防治骨与脊柱关节退变性疾病、衰老性疾病方面具有重要理论和临床价值，是中医学研究中具有战略性的重大基础科学问题。

一、“肾主骨”理论与五脏相关

（一）“肾主骨”与藏象学说

中医学在关于“肾主骨”理论的养生保健、生理功能、病因病机、辨证论治等方面积累了丰富的诊疗经验，在维护人类的健康过程中发挥了重要的作用。运用现代科学研究方法发现“肾”与“骨”之间存在着密切的相互调节作用，在中医理论的指导下，运用现代科学技术构建并证明“肾骨系统”的科学性及优越性，将会提高“肾主骨”理论的临床指导价值，从“肾主骨”藏象理论与实践方面进一步发展中医脏腑理论。

1.从中医藏象学说论述“肾主骨”理论

（1）骨为“五体”之一：

骨是中医学形体官窍中“五体”的组成部分。形体，有广义和狭义之分。狭义的形体，特指“五体”，即皮、肉、筋、脉、骨，为构成整个人身形体的重要组织。广义的形体，泛指躯体，即所有具备一定形态结构的组织，包括头面、颈项、躯干、四肢、脏腑等在内。与脏腑相对而言，形体在外。形体赖于脏腑所化生精气的濡养，才能维持正常生理功能；脏腑依靠形体的保护，才能避免损伤。脏腑与形体之间，是相互依存而不可分离的。

（2）骨为“奇恒之腑”之一：

奇恒之腑，是脑、髓、骨、脉、胆、女子胞的总称。奇恒之腑形态似腑，多为中空的管腔或囊状器官；功能似脏，主藏精气而不泻。因其似脏非脏、似腑非腑，异于常态，故以“奇恒”名之。除胆为六腑之外，其余皆无表里配合，也无五行配属，但与奇经八脉有关。

骨中有腔，内藏骨髓，《素问·脉要精微论》曰：“骨者髓之府。”故总属奇恒之腑。《黄帝内经》对人体骨骼的名称、形态、数量等均有较为详细的记载。

（3）骨为肾之外合：

《灵枢·五色》曰：“肝合筋，心合脉，肺合皮，脾合肉，肾合骨。”从中医整体观认识人体，五脏皆有外合，即形体与五脏的密切相关性。肾合骨，又称肾“在体为骨”“其充在骨”，肾与骨密切相关。

肾者先天之本，藏精主骨生髓。肢节内合脏腑，骨为肾之合。《黄帝内经》作为中医理论之渊薮，构筑了“肾主骨”的基本理论框架。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓……在体为骨。”《素问·解精微论》曰：“髓者骨之充也。”即肾精充足，化生骨髓，充养骨骼，阐述了肾（精）-髓-骨之间的生理关联。《素问·宣明五气》曰：“五脏所主：心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是谓五主。”

肾精具有生髓而充养骨骼的功能。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓。”骨骼的发育是形体发育状态的标志之一，由肾精充养，由肾气推动与调控。肾藏精，精生髓，髓居骨中，骨骼赖之以生长发育。肾精充足，骨髓生化有源，髓以养骨，则骨骼坚固有力；若肾精不足，骨髓生化无源，骨骼失养，则可出现小儿囟门迟闭，骨软无力，以及老年人骨质脆弱，易于骨折等。

（4）少阳主骨：

“少阳主骨”学说最早见于《素问·热论》，文中载有“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强……三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”此处提到“少阳主胆”的概念，《黄帝内经太素》作“少阳主骨”，言“肝足厥阴主筋，三焦手少阳与膀胱合，膀胱肾腑，表里皆主骨”。宋代林亿说：“按全元起本，胆作骨……《甲乙经》《太素》等并作骨。”这里提出“少阳主骨”的概念，指出少阳与骨存在联系。

从经脉病变论及“少阳主骨”，见于《灵枢·经脉》“胆足少阳之脉……是主骨所生病者，头痛、颔痛……胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛”。张志聪注解这段经文：“主骨所生病者，为头痛、颔痛，缺盆、腋下、胸、胁、髀、膝外、胫、踝皆痛，乃足少阳经脉所循之部分而为痛也。”从少阳经脉循行部位的疼痛做出解释。《素问·厥论》曰：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾。”指出了少阳之脉出现异常时会产生骨病。《素问·诊要经终论》曰：“少阳终者，耳聋，百节皆纵。”《灵枢·终始》也有相关记载，王冰注：“少阳主骨，故气终则百节纵缓。”《灵枢·根结》载：“少阳根于窍阴，结于窗笼，窗笼者耳中也……少阳为枢……枢折则骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”马莳认为：“所谓骨繇者，正以其骨缓而不能收，即骨之动摇者也。”

从肝胆相关论及“少阳主骨”，见于《黄帝内经太素》引全元起注曰：“少阳者，肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣，故言主于骨。”

从胆的功能论及“少阳主骨”，见于明代张介宾曰：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病，又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚，胆病则失其刚，故病及于骨，凡惊伤胆者，骨必软，即是明证。”论述了骨病的发病机制。

国医大师施杞教授提出“少阳主骨”立论辨治膝骨关节炎，在从肝肾论治膝骨关节炎学术思想的基础上，发掘古代医学文献典籍，另辟蹊径，以少阳主骨立论认识膝骨关节炎，并提出以“和”为总纲，宗石氏伤科之以气为先、以血为主的思想精髓，贯以少阳和解，总以和气血、和少阳为治则，每以用治内科杂病之圣愈汤为底方，辅以少阳之柴胡汤，即以中医骨内科思维辨治，论治每多取效。

2.肾主骨理论的现代研究

随着现代分子生物学、组织学、生理病理学等的深入研究，西医学也发现骨骼的生长发育以及功能的发挥与肾脏功能的正常与否有密切联系。从西医学角度对骨的研究来看，“肾主骨”理论中的“肾”不仅是解剖学意义上的肾脏，而且还涉及所有与骨代谢有关的功能组织与器官。因此，“肾主骨”理论的现代内涵，既表现在肾脏1α-羟化酶的活性及肾脏对钙磷代谢的调控上，也包括下丘脑-垂体-靶腺轴以及骨骼组织局部微环境各种调节因子对骨代谢的复杂调控网络。

（1）胚胎发育同源：

在胚胎发育方面，肾与骨均来自中胚层，在哺乳动物胚胎发育过程中，肾脏源于间叶中胚层体节外侧的生肾索，而机体的中轴骨和四肢骨也分别由轴旁中胚层、侧板中胚层细胞分化而来。因此，从发育学角度分析，两者之间必然存在共性和相关性。

（2）钙磷代谢平衡：

肾影响钙离子、磷离子的排泌和重吸收，机体内钙磷代谢平衡及其在细胞内外液中浓度的稳定对维持骨正常的代谢有重要作用。钙磷为主的矿物质在骨基质矿化过程中，增加了骨的硬度并有利于维持其形态。此外，钙离子、磷离子可通过其受体或核因子κB受体活化因子配体（receptor activator of NF-κB ligand，RANKL）通路促进成骨细胞形成同时抑制破骨细胞形成。肾脏自身通过肾小球滤过，肾小管重吸收、排泄及肾脏分泌钙调蛋白、骨钙蛋白等方面，直接参与调节钙磷水平，维持机体内钙磷稳态。因此，肾脏直接调节机体钙磷稳态，从而影响骨骼的矿化、结构等功能。

（3）活性维生素D：

肾影响活性维生素D的形成。肾脏通过1α-羟化酶的作用产生活性维生素D，即1,25-（OH）₂D₃（1,25-二羟维生素D₃）。1,25-（OH）₂D₃是一种肾源性骨代谢调节激素，能增加肠道对钙、磷的吸收，提升机体内钙和磷的水平，有利于钙化和骨盐沉着。此外，1,25-（OH）₂D₃可以促进软骨细胞中血管内皮细胞生长因子的表达和血管生成，进而促进长骨生长板的正常生长。因此，肾脏通过产生1,25-（OH）₂D₃影响机体钙磷代谢和骨的生长发育。

（4）促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）：

肾影响EPO的生成，肾脏皮质及外髓部肾小管周围的毛细血管内皮细胞是合成生EPO的重要场所。近年研究发现EPO在骨的形成以及骨折愈合中均起到了十分重要的作用。其主要作用是促进原始红细胞的增殖、分化、成熟，促进骨髓内网织红细胞的释放和骨髓对铁的吸收，从而利于红细胞生成和骨骼的生长发育。EPO可以作用于骨髓干细胞的EPO受体，使其向破骨细胞分化；EPO还可以促进骨髓单核细胞中破骨细胞的发生；此外，EPO还可以刺激造血干细胞产生骨形成蛋白，间接促进骨的形成。因此肾脏通过影响EPO的生成，促进骨骼的生长发育以及损伤后修复。

（5）骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）：

肾影响骨形成蛋白BMP的生成。BMP首先发现于去矿化的骨组织，临床上已批准使用BMP2和BMP7促进脊柱融合和骨折愈合。其中BMP7在机体胚胎时期广泛表达，出生后在肾脏中持续表达。BMP7的主要作用是促使间质干细胞向成骨细胞分化，进而产生新生骨。在骨骼发育过程中，BMP7可促使成软骨细胞的分化，增加成骨细胞关键转录因子Runt相关转录因子2（Runt-related transcription factor，RUNX2）的表达，进而促进其增殖和分化。BMP7还可促进对成骨所需的物质成骨蛋白DNA、胶原合成及蛋白质积聚增殖，刺激骨折周围血肿内未分化的骨髓间充质干细胞分化形成软骨细胞和骨细胞，进而影响骨折修复。

（6）激素分泌调节：

肾影响激素的分泌肾脏对骨以外的调控作用涉及诸如下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-性腺轴等。①近期研究发现雌激素（E）通过破骨细胞上的雌激素受体（ER）介导对破骨细胞直接和间接起调节作用，促使破骨细胞凋亡，抑制破骨细胞分化，同时，雌激素还有调节成骨细胞增殖与分化的作用，表现为雌激素抑制成骨细胞凋亡，并影响其分化，在维持骨代谢平衡中成骨细胞的增殖与凋亡起重要的作用。另外，雄激素是由睾丸和肾上腺分泌。机体在青春期时，雄激素影响骨骼生长和骨矿物质沉积，成年后雄激素参与影响骨形成和抑制骨吸收，对维持骨量、调节骨代谢与维持骨稳态起重要作用。②甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）可以通过影响肾脏对血钙、血磷水平的调节进而影响骨代谢。此外，PTH与成骨细胞的受体结合，可以促使前成骨细胞增殖、分化为成熟的成骨细胞，促进新骨的形成，促进成骨细胞对骨小梁的合成，减少骨吸收，以增加骨密度和改善骨骼的微结构。③内源性糖皮质激素浓度受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统的调控，内源性糖皮质激素通过影响成熟成骨细胞Wingless/integrated（Wnt）蛋白的表达和分泌，从而间接抑制骨髓间充质干细胞向软骨细胞的分化，并促使成骨细胞形成。如果长期服用糖皮质激素还可促使骨细胞的凋亡，并抑制肠道对钙的吸收，而促进肾脏排钙，导致机体持续性低血钙和继发性甲状旁腺亢进性骨病。④降钙素（calcitonin，CT）由甲状腺滤泡旁细胞合成和分泌，主要由肾脏代谢。CT通过影响关节软骨细胞产生蛋白多糖及Ⅱ型胶原，降低关节炎软骨细胞胶原酶活性，阻止外周软骨量减少，降低炎性反应。也可直接抑制破骨细胞凋亡，从而减缓溶骨过程，使骨组织对钙、磷流失减少，并且作用于肾脏，抑制肾小管对钙、磷的重吸收，使钙、磷排泄增多。研究发现CT还可以促进骨折部分软骨形成，加快软骨成熟，对骨折愈合起积极作用。

“肾主骨”中医藏象理论博大精深，内容丰富，随着研究的深入展开，肾藏精、肾主骨理论将会被更加全面地阐释，以及更好地指导临床实践。

（二）“肾主骨”与“肝主筋”

1.肝肾精血同源与筋骨相关

《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”其中的“生”具有“调控”的含义，也就是“生克制化”关系的基本调控机制。肾藏精，主骨生髓，精髓化生肝血，肾通过髓，生养于肝，肾与肝，母子相生，精血同源，说明了肝肾两脏在生理上是紧密联系的。

《灵枢·本神》曰：“肝藏血……肾藏精。”肝肾同居下焦，肝与肾之间的关系主要是精和血的关系。中医认为肾藏精生髓，且与血的生成关系密切。《诸病源候论·虚劳病诸候》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾精充盛，则骨髓得养、骨骼强壮、血液充盈。血的化生，依赖肾中精气的气化功能；肾中精气的充盛，依赖血的滋养功能。精能生血，血能化精，两者相互滋生，相互转化，称为“精血同源”“肝肾同源”“乙癸同源”。《侣山堂类辨》曰：“肾为水脏，主藏精而化血。”《诸病源候论》又言：“肾藏精者，血之所成也。”道出“精”与“血”的同源关系，精与血之间可以相互资生、相互转化，精藏于肾，血藏于肝，肾中的精气充盈，肾阴滋养肝阴，则肝有所养，血有所藏；反过来肝中藏血量充盛，则肾有所滋，精有所藏，两者关系密切，故《类经》曰：“精足则血足。”《张氏医通》认为血与气同出一类，“血之与气，异名同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精微所化。其始也混然一区，未分清浊，得脾气之鼓运，如雾上蒸于肺而为气；气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”。解释了肾精通过肝化生血液，并受肾调节。

肝有藏血的功能，肝主筋的功能有赖肝血的滋养，肝血充盈，则筋膜得养，关节活动自如；若肝血不足，血不养筋，则出现关节肌肉疼痛、关节屈伸不利、肌肤麻木等症状，而发为痹证。临床实践中，从肾论治骨骼及血液相关疾病成为常用治疗方案。

2.肝肾阴阳协调与筋骨相关

肾阴为一身阴液之本，能涵养肝阴，肝阴亦可资养肾阴，临床发现肝肾阴虚常常同时并见。肾在五行中属水，肝在五行中属木，肾阴是阴之本，肾阴充盈，肝阴充足，涵养肝阳，使肝阳不上亢，则为“滋水涵木”；若肾阴亏虚，肝阴亦不足，阴不制阳而致肝阳上亢。肾之阴精不足者，可出现手足瘛疭，甚或经脉拘挛等筋膜方面疾病。肝为阴中阳脏，中寄胆火，职司疏泄，肾藏精主水，内舍真阳，宜于潜藏。两脏同司相火，而相火宜潜。若肝阴不足，可致肾阴亏虚，引起相火上炎。肝火太盛可下劫肾阴，引致肾阴不足。若肝之疏泄太过，则肾之封藏不及，可出现遗精梦泄等症状，骨中之髓既耗，日久则齿骨枯槁，故曰“少阳主骨”。

肝主筋，肾主骨。《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜。”筋膜是一种联络关节、肌肉，专司运动的组织，即所谓“肝主筋”。“肾藏精”，主藏精，精生于髓，髓居属于骨中，赖精髓以充养，肾精充则骨骼得到滋养而强健有力，“肝主筋”，肝藏血濡筋，筋之所以能司身之运动，主要赖于肝血的濡养。筋骨关系密切，《重广补注黄帝内经素问》曰：“夫人之运动者，皆筋力之所为也，肝主筋，其神魂，故曰肝者罢极之本，魂之居也，爪者筋之余，筋者肝之养，故华在爪，充在筋也。东方为发生之始，故以生血气也。”《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸”，故肝其味酸也。《素问·六节藏象论》曰：“其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”《黄帝内经》有“少阳主骨”之说，可见肾藏精与肝主筋关系密切。临床上，两者关系也常常互相影响。叶天士认为“女子以肝为先天”，肾藏精，肝藏血，肾阴滋养肝阴，肝肾同源。成年女性肾性骨病患者本身处于“筋骨坚，发长极，身体盛壮”的蓬勃生理状态，但其肾精还需应用于周期性月经的产生及孕育胎儿，濡养骨髓的肾精相形见绌。在慢性肾病对肾精的慢性消耗下，此类人群肾精亏虚，损及肝阴，藏泄失司，精血化生不足，阴阳制约失衡，筋骨痿软，骨乏无力。辨证多为肝肾阴虚证，治当滋补肝肾，方以虎潜丸（《删补颐生微论》）加减化裁，酌加木香、香附、川楝子的理气药以疏肝行气，以防气滞瘀血，壅阻肾络。

（三）“肾主骨”与“肺主气”

1.肺肾金水相生与精气主骨

肺属金，主气、司呼吸，肺主宣发与肃降，肺主通调水道，肺朝百脉，肺主治节，肺外合皮毛。肾属水，主藏精、生髓养骨，肾主水，肾主纳气，肾外合骨发。肾属水，主藏精，主水，主骨生髓，主纳气。肾闭藏精气，使之不断充盈，防止其无故流失，为精气在体内充分发挥正常的生理效应创造必要条件。肾藏精生髓，骨骼的生长、发育、修复均有赖于肾中精气的充盈、滋养及推动。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”肾精充足，则骨髓生化有源，气机推动有力，骨骼才能得到精气之充分濡润而坚固。肺津敷布以滋肾，肾精滋养肺脏，两者相辅相成，称为“金水相生”。

“金水相生”，其中之重点在于“相”之一字，即肺肾两脏可以互相滋养，相须以为用者也。肺主皮毛而卫外，肾藏精髓而营内，则外固内坚。肺气虚衰，卫外不固则有寒中之忧，肾精不足，骨内不坚则有萧墙之虑，不仅肺虚易招外感，肾馁亦能容邪。肺主呼，肾主吸，一呼一吸，气息应焉。故林珮琴曰：“肺为气之主，肾为气之根。”赵献可亦曰：“肺金之气，夜卧则归藏于肾水之中。”“金水相生”不为单一地由肺至肾，或由肾至肺，而是两者间“同生共济”之象。

2.肺肾金水相生与维生素D

有研究表明“金水相生”法中所涉及的肺肾两脏之生理功能与1,25-（OH）₂D₃在机体内的作用机制和效果相对应。其中，1,25-（OH）₂D₃可逆转气道重塑，减轻气道炎症，降低过敏性反应发生概率等作用，可与肺肾之宣降气机作用相呼应；同时，1,25-（OH）₂D₃可促进小肠钙磷吸收，促进钙盐沉积，还可刺激成骨细胞分泌胶原蛋白，促进骨有机基质的成熟，从而有利于成骨，又与肾之主骨生髓生理作用不谋而合。此外，在近年来的基础及临床研究中，两者也有颇多的相似之处。比如，在支气管哮喘研究方面，有报道，1,25-（OH）₂D₃可有效降低哮喘模型大鼠支气管灌洗液（BALF）中性粒细胞、嗜酸性粒细胞（EOS）计数，减轻气道炎症反应程度，与布地奈德联用可取得更为明显的效果，两者具有协同作用。而应用“金水相生”法治疗支气管哮喘的研究也取得较好的效果。赵玉霞等结合现代检查方法及研究手段，对哮喘缓解期的患者使用金水六君煎治疗前后的肺功能及CD3、CD4、CD8等免疫学指标的改变做了相应的观察，观察中以舒喘灵气雾剂治疗作为对照，结果显示：金水六君煎治疗后，患者的肺功能及免疫功能都有明显的改善。左文杰应用金水六君煎治疗慢性喘息性支气管炎获得较好疗效。

在骨性疾病研究领域中，有研究通过应用1,25-（OH）₂D₃对正常成人成骨细胞进行实验，发现1,25-（OH）₂D₃与成骨细胞结合，刺激细胞中膜型基质金属蛋白酶1 mRNA的表达，从而促进骨骼的生成。陈星南应用“金水六君煎”治疗骨折迟缓愈合35例，总有效率达94.3%。

（四）“肾主骨”与“心主脉”

1.心肾水火既济与骨骼荣枯

心为阳脏，位居上焦，其性属火；肾为阴脏，位居下焦，其性属水。心肾之间的关系主要体现在水火阴阳的升降调济上，心火必须下降于肾，以资肾阳，使肾水不寒；肾水必须上济于心，以滋心阴，使心阳不亢，这样才能“心肾相交”“水火既济”，心肾之间的生理功能方可协调平衡。《济生方·虚损》曰：“水欲升而沃心，火欲降而温肾，如是则坎离既济，阴阳协和，火不炎而神自清，水不渗而精自固。”《格致余论·房中补益论》曰：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”《证治准绳·杂病》亦曰：“心肾是水火之脏，法天地施化生成之道，故藏精神为五脏之宗主。”若心火不能下降于肾而独亢，肾水不能上济于心而独凝，心肾之间的平衡遭到破坏，则“心肾不交”“水火失济”，可出现心烦失眠、头昏心悸、怔忡、腰膝酸软，或男子梦遗、女子梦交等症状。

《全生指迷方·劳伤》论述：“若日顿羸瘦，短气，腰背牵急，膝胫酸痿，小便或赤或白而浊，夜梦纷纭，或梦鬼交，翕翕如热，骨肉烦疼，由房劳过度，或思虑过多，皆伤神耗精之由，得之心肾，其脉细促。大骨枯者不治，微弱者可治，脉大数甚不能食者死，大建中汤主之。”可见，心肾不交，伤神耗精，可致骨枯，症见腰背牵急，膝胫酸痿，骨肉烦疼等。《世医得效方》芡实丸，治思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精元不固，面少颜色，惊悸健忘，梦寐不安，小便赤涩，遗精白浊，足胫酸疼，耳聋目昏，口干脚弱。

2.心脉肾精互济与骨血相关

《黄帝内经》提出五脏是人体生命活动的核心，而心又是五脏之首，为“君主之官”“生之本”，主宰着整个机体脏腑的生理活动，是人体生命活动的中枢。心为君火，肾为相火（命火）。君火在上，如日照当空，为一身之主宰；相火在下，系阳气之根，为神明之基础。命火秘藏，则心阳充足；心阳充盛，则相火亦旺。君火相火，各安其位，则心肾上下交济。心功能的盛衰，对人体生命的寿夭有着直接的影响，与健康长寿关系密切。

心主血脉，肾主藏精。精能生血，血可养精。心肾精血互济，有益于骨的滋养。《医方集解·补养之剂》曰：“心肾乃水火之脏，法天地，施生化成之道，故藏精神，为五脏之宗主，若由他脏而致肾之泄者，必察四属以求其治。大抵精自心而泄者，则血脉空虚，本纵不收；自肺而泄者，则皮槁毛焦，喘急不利；自脾而泄者，色黄肉消，四肢懈怠；自肝而泄者，筋痿色青；自肾而泄者，色黑髓空而骨坠；即脉亦可辨也。”血脉充盈，肾精充足，才能神机聪灵，骨健强力；若血脉瘀滞或血液亏虚，肾精不足，骨失滋养，则致骨痿、骨枯之病。《瑞竹堂经验方》载“杜仲丸”，方中以益智仁、菟丝子、山药、补骨脂、茴香等温阳补肾，以茯神、莲肉等益心宁神，以牛膝、桃仁等活血通脉，具有补心肾，益气血，暖元脏，缩小便，壮力之功效。

临床研究表明，活血化瘀补肾通络中药复方，不但对各种骨折、挫伤、骨质增生、腰腿痛、坐骨神经痛、类风湿性关节炎、痛风、脑震荡等疾病疗效甚佳，对心脑血管病也有较好的治疗作用。

（五）“肾主骨”与“脾主肉”

1.脾肾先天、后天互生与骨肉相亲

从生理功能而言，肾为先天之本、主藏精；脾为后天之本、气血生化之源，故历代医家用“先天生后天，后天济先天”理论来说明脾肾两脏相互资生的关系。

《景岳全书·脾胃》曰：“盖人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。精血之司在命门，水谷之司在脾胃。故命门得先天之气，脾胃得后天之气也。是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。”肾藏精，必赖脾胃的滋养，方能生生不息；而脾之运化功能，又必须依赖肾阳之蒸化温煦。脾居中土，主四时，运化水谷精微，生化气血以濡养四肢百骸、形体官窍。《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”对《素问·灵兰秘典论》“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”论述进行了详细说明，更阐释了脾为气血生化之源、后天之本的重要功能。全身脏腑组织的濡养和能量来源，都依赖于中焦水谷的运化。此外，肾水还能强土。冯兆张《冯氏锦囊秘录·脾胃方论大小合参》曰：“水不得土借，何处以发生，土不得水，燥结何能生物，故土以承水柔润之法，木以承土化育之成。补火者，生土也；滋水者，滋土也。”可见先天（肾）和后天（脾）相互资生，脾肾两者，荣则共荣，衰则共衰。

骨骼与肌肉的相互作用是脾肾关系的具体体现。肾藏精生髓，脾主肌肉，脾肾为先后天之本，共司肌肉筋骨，同主关节运动，维持人体正常生理活动。并基于“肾藏精、脾主肉”的理论防治骨代谢类如骨质疏松症、膝骨关节炎等疾病取得良好的效果。

2.脾肾精气血互生与骨肉相亲

中医对骨与骨骼肌的关系早有论述，《灵枢·经脉》曰：“少阴者冬脉也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲则肉软却，肉软却……骨先死。”“骨肉相亲”理论是中医对肌骨关系的高度概括。

肌骨关系，虽表述骨肉之亲疏濡著，实乃论脾肾五行的精气血互生、脏腑的功能盛衰。肾属水，藏精，生髓，主骨，为先天之本；脾属土，主运化，合肉，主四肢，为后天之本。脾肾二脏相辅相成，密不可分。肾精充盈，骨髓生化有源，髓以养骨，则骨骼坚固有力；脾主运化，水谷之精充盛，气血化生有源，肌肉丰满，四肢有力。肾藏精气，受五脏六腑之精而藏，可助脾之运化；脾气散精，气血充盈，滋养肾中精气。先天之本与后天之本，相资相助，互相为用，使人体骨骼肌肉强健有力，反之则骨枯肉痿。

研究表明，绝经后骨质疏松症模型组大鼠骨组织、骨骼肌Ⅰ型胶原mRNA表达水平明显下降，Ca2+-Mg2+-ATP酶及Na+-K+-ATP酶含量减少，骨及骨骼肌组织Notch信号蛋白表达（HES1、JAG1以及Notch1蛋白表达）明显下调，补肾健脾法及其中药复方通过调控上述指标，促进骨形成，抑制骨吸收，对骨质疏松症具有一定的防治作用。

二、“肾主骨”理论与奇恒之腑

奇恒之腑的名称，首见于《黄帝内经》，书中对脏腑分类依据进行了详细的记载。《素问·五脏别论》曰：“黄帝问曰：余闻方士，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑，敢问更相反，皆自谓是，不知其道，愿闻其说。岐伯对曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。”《黄帝内经》确立了关于脏腑的认识，主要依据生理功能特点的不同，对脏腑进行分类，分为五脏、六腑、奇恒之腑三类。

（一）中医“脑”腑

1.脑为髓海

现代医学解剖脑位于颅腔内，包括端脑、间脑、小脑、中脑、脑桥和延髓。中医“脑”为奇恒之腑，居于颅内，上至颅囟，下至风府（督脉的一个穴位，位于颈椎第1椎体上部）。脑，又称“髓海”或“髓之海”，《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”

中医“脑”归属奇恒之腑，主宰生命活动。中医学对脑的基本认识，见于《黄帝内经》，如《素问·刺禁论》曰：“刺头中脑户，入脑立死。”说明脑对生命活动的重要性。口、舌、眼、鼻、耳五官诸窍，皆位于头面，与脑相通。如《医林改错》曰：“两耳通脑，所听之声归脑……两目系如线长于脑，所见之物归于脑……鼻通于脑，所闻香臭归于脑……周岁脑渐生……舌能言一二字。”故视、听、言、动等功能，皆与脑密切相关。《灵枢·海论》记载：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”说明脑的功能正常，则主人体感觉、运动正常；如脑的功能不足，则视觉（目无所见）、听觉（耳鸣）、平衡觉（脑转、眩冒）等感觉异常；运动（胫酸、懈怠安卧）功能减退。明代以降，对脑的认识愈加深入。神，有元神、识神之分。明代李时珍《本草纲目·辛夷》曰：“脑为元神之府。”元，有为首的意思；元神，来自先天，主宰人体的生命活动，乃生命的枢机。脑是主宰生命活动的处所。

2.肾藏精、生髓、主骨、通脑

脑由髓汇聚而成，髓又由肾精所生，故《黄帝内经太素·气论》有“肾主脑髓”之说。《素问·五脏生成》曰：“诸髓者皆属于脑。”因此，肾精充足，髓海得养，脑发育健全，则思维敏捷，精力充沛；《灵枢·海论》曰：“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”说明肾精不足，髓海空虚，脑失所养。可见，脑的功能虽然总统于心，但亦与肾密切相关。髓的病变，尤其是虚性病变，常采用补肾填精法治疗。

肾与脑的关系，源于共同的物质基础——精。肾藏精，精生髓，精是脑髓生成的原始物质，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《中西汇通医经精义·全体总论》曰：“盖肾主骨，肾系贯脊，通于脊髓。肾精足则入脊化髓上循入脑而为脑髓，是髓者精气之所会也。髓足则精气能供五脏六腑之驱使，故知觉运动，无不爽健。非髓能使各脏，实各脏能使髓也。”《杂病源流犀烛·身形门》引证《医学入门》曰：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路。”明确髓（脊髓）位于脑至尾骶间。清代王清任与前人所述相类，又有所阐发，如《医林改错·脑髓说》曰：“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑。”说明脑和脊髓连接一体。肾中精气和脑脊髓的关系密切，故临床多以补益肾精治疗与“脑”相关疾患。

“肾藏精、生髓、主骨、通脑”理论不仅应用于骨病领域，在脑病的防治方面也具有理论指导与临床应用价值。古代文献即记载肾与脑具有一定的相关性：肾与脑化生相关（“盖肾精生髓，由脊上行以入于脑，是为髓海”）；通过经络相互络属（“足太阳膀胱经从巅入脑……入循脊”“督脉贯脊属肾上入脑络”）；同时，通过骨空渗灌发生联系（“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”）。肾为脑的功能活动提供物质基础：（“盖髓者，肾精所生……精以生神，精足神强”）；“脑”参与肾精的生化与排泄（“脑为髓海，原通于肾……肾之化精，必得脑中之气以相化”）。肾在下，肾气上通脑；脑在上，脑气下达于肾，从而实现肾与脑的相互为用、升降互济。

近年来研究“肾藏精生髓”的科学内涵时，多认为肾与脑的关系可能与人体内分泌系统﹑神经元细胞或干细胞相关。张进等选择补肾中药龟板对间充质干细胞进行体外诱导，发现龟板水煎液将间充质干细胞转分化为神经干细胞，实现了干细胞之间由补肾法诱导的相互转换。这一结果在验证了干细胞具有先天之精属性的同时，也为临床用补肾法调控骨髓间充质干细胞治疗各种中枢神经系统损伤疾病如中风、脑损伤等提供了初步实验研究基础。有研究表明，老年性痴呆的病机核心是肾气亏虚、痰瘀互阻，采用补元聪脑汤对老年性痴呆大鼠模型进行治疗，结果发现：补元聪脑汤可明显改善大鼠学习记忆力，对神经元的损伤也有较好的修复作用，对转化生长因子-α（transform growth factor-α，TGF-α）和胰岛素样生长因子2（insulin like growth factor2，IGF2）水平的调控也有积极意义，对β淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）的生成可能产生影响。“保肾养精”的治疗方法对防治老年性痴呆有特殊的重要价值，认为这可能与补肾法对老年人内分泌系统和垂体-肾上腺皮质系统的调节有关。

生理学方面，脑的结构与生理功能正常有赖于肾精的旺盛与滋养，肾精的异常可导致脑的结构与功能异常。肾和脑的关系可以形象地用树根与树冠的关系来阐释。大树的枝繁叶茂有赖于树根从土壤中汲取营养，通过树干上荣于树冠。同样脑髓的充盈需要肾脏从五脏六腑中汲取精微通过脊髓上荣于脑。可以说，“肾藏精”功能决定脑的化生，脑的功能状态保持取决于肾所藏之精的不断供养和填充，即肾在下为脑提供物质基础；脑的功能状态同样可以影响到肾脏的功能状态，即脑在上为肾之调节枢机，它们在不同的层面主宰或管理着人的智能与认知。

在“肾藏精、生髓、主骨、通脑”理论指导下，“肾精”的生物学基础在脑内部分体现为神经干细胞，补肾中药可激活脑内神经干细胞，促进其增殖并向神经元方向分化的作用。天津中医药大学研究团队通过对660例老年性痴呆患者的多中心中医证候学调查显示：老年性痴呆患者中以肾虚证为主，肾虚三证（肾精亏虚、肾阴虚、肾阳虚）占老年性痴呆的86.36%，其中肾精亏虚是其主要证候，气滞血瘀、痰浊阻窍是其主要兼夹证候；老年性痴呆的病性主要是精亏、阴虚和阳虚，病位主要在肾；证实了肾虚证与老年性痴呆密切相关。

在此基础上，制订了补肾复方中药治疗老年性痴呆的多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照临床研究方案，在WHO国际临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR-TCR-12002846）。研究共纳入144例老年性痴呆患者，分别采用补肾复方中药及多奈哌齐（安理申）进行干预。结果发现，补肾复方中药可有效改善老年性痴呆患者的认知功能、精神行为、日常生活能力及中医证候，临床疗效显著，同时具有一定的时效性和较好的远期疗效。此外，在改善即刻回忆、延迟回忆、语言、焦虑、抑郁、善忘、善误及腰膝酸软等方面具有显著优势。

通过对海马和海马旁回体积、颞角宽度、海马波谱及基于Stroop任务全脑血氧水平依赖功能磁共振成像（BOLD-fMRI）检测，影像学表现为Stroop任务中相关脑区的血氧供应改变，激活状态的不同表达，提示补肾复方中药通过调节Stroop任务中部分脑区的激活状态，改善老年性痴呆患者相关脑区的血氧供应，以达到促进大脑神经元功能恢复的作用。特异性蛋白检测发现补肾中药可明显降低老年性痴呆患者血浆中T-tau蛋白、P-tau蛋白及β淀粉样蛋白Aβ1-42的含量，进而抑制神经纤维缠结的形成和Aβ的沉积，达到治疗老年性痴呆的作用。

以上研究在“肾藏精”“肾藏精、生髓、主骨、通脑”理论指导下，证实了“肾藏精”与老年性痴呆的相关性，为在“肾藏精”“肾藏精、生髓、主骨、通脑”理论指导下开展防治脑病的工作提供借鉴。

（二）中医“髓”腑

1.骨者髓之府

髓分骨髓、脊髓和脑髓，皆由肾精化生。《素问·脉要精微论》曰：“骨者髓之府。”许慎《说文解字》释髓为“骨中脂也”，说明了髓的形质。

骨髓对骨起滋养作用。肾生髓，脑为髓海，髓为骨充。《黄帝内经》中有多处此方面的记载。《素问·阴阳应象大论》和《素问·五运行大论》都有“肾生骨髓”的记载；《素问·平人气象论》亦言“肾藏骨髓之气也”；《素问·解精微论》记载有“髓者骨之充也”，说明骨的生长发育离不开髓的滋养。肾藏精，精能生髓，髓以养骨。精生成骨、髓，髓对骨具有充填、滋养与修复作用，即“髓以养骨”，故肾在体为骨，主骨生髓。肾精盛，则骨髓充满，骨骼因而坚固有力，齿为骨之余，牙齿亦能坚固而有光泽。“髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”（《中西汇通医经精义》），较为详细地描述了肾精盛衰直接影响骨的强弱，肾精充盛则骨髓生化有源，骨才能得到骨髓的滋养而强健有力。可见，肾之所以“主骨”，是因为肾藏精，精能生髓，髓对骨的营养作用。

2.肾骨髓系统

肾与骨髓的关系，具有共同的物质基础——精。“肾藏精，精生髓”，肾藏先天之精与后天之精，肾精生髓，髓充脑养骨；“肾主骨”，髓藏于骨腔中以养骨骼。“肾生骨髓”与脑的关系密切，肾精不足往往会同时导致骨与髓疾病的发生。《诸病源候论·小儿杂病诸候》曰：“肾藏精髓，而脑为髓海；肾气不成，则髓脑不足，不能结成，故头颅开解也。”《小儿卫生总微方论·五气论》亦有相关论述：“肾气怯者，解颅而囟不合，牙久不生，生则不固，面惨，目睛多白。肾主骨髓，脑为髓海，怯则脑髓不成，故囟解而不能结也，解颅不瘥，而百病交攻，极难将护，此最为大病矣。”

“肾藏精”（《灵枢·本神》）、“肾生骨髓”（《素问·阴阳应象大论》）指出肾精是骨骼发育的物质基础；肾藏精，精聚为髓，精髓化生为血，肾精是血液生成的重要源泉；“人始生，先成精，精成而脑髓生”（《灵枢·经脉》），指出肾精是脑髓生成的物质基础。“肾藏精”能够调控“骨系统”“髓系统”“脑系统”等组织器官的健康状态，“肾精亏虚”则是这些组织器官发生慢性病的核心病机。

2009年王拥军教授为代表的科研团队率先在中医药界建立了包含“骨系统”“髓系统”“脑系统”的慢性病队列（共12 576例，其中：骨质疏松症9 626例、肾性骨病224例、膝骨关节病620例、脊髓型颈椎病509例、地中海贫血281例、骨髓抑制综合征232例、老年性痴呆1 084例），结合39 805篇慢性病文献关联分析，证明这些慢性病的证型分布以“肾精亏虚”为主（占83.5%），共同表现为腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦、神疲乏力、畏寒肢冷、记忆力下降等，从而率先提出“骨髓脑系统慢性病”的概念。

在“肾藏精、生髓、主骨、通脑”理论的指导下，利用大型慢性病队列、补肾填精方（肉苁蓉、淫羊藿、女贞子、旱莲草）临床循证研究和现代科学技术方法，深入研究了骨质疏松症、肾性骨病、膝骨关节病、脊髓型颈椎病、地中海贫血、骨髓抑制综合征、老年性痴呆等“骨髓脑系统慢性病”病因病机的共同规律，并从临床疗效以及作用机制等方面深入研究了从“肾”论治慢性病的科学内涵，从物质、功能和信息等方面系统研究了“肾藏精”内涵，取得了创新成果。

现代研究中骨髓最为主要的细胞成分即是造血干细胞（hematopoietic stem cells，HSCs）与间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）。造血干细胞能最终产生所有种类的血细胞，包括淋巴系细胞、髓系血细胞和血小板。造血干细胞的终末分化产物担负人体的营养与代谢产物运输、免疫与凝血止血等十分重要的生理功能。淋巴系细胞是人体免疫系统的重要活性细胞，髓系血细胞的红细胞能携带提供细胞生命活动所需的氧气与新陈代谢的产物二氧化碳，白细胞具有吞噬异物、消除体内病变衰老细胞、调节免疫应答的作用；血小板参与止血与凝血。这与“肾藏精、生髓、化血”理论有异曲同工之妙，人体肾精充足则气血充盛，而完成运输、防御、统摄等生理功能。肾精足，则生髓化血有源，血液生成充足，则能正常发挥血液营养作用。

（三）中医“骨”腑

1.骨为干

骨，即骨骼，是人或动物的坚硬组织、比重最高。骨是构成人体的支架，见于《灵枢·经脉》“骨为干”。骨具有支撑人体、保护内脏和进行运动的作用，与形体的发育和运动功能密切相关。骨骼外有肌肉、筋膜包裹，中有腔隙，腔内有骨髓贮藏，故曰“骨者髓之府”（《素问·脉要精微论》）。两块或两块以上的骨借助筋膜等的连接，组成有活动功能的机关，称为关节，简称节。通过众多关节，骨与骨之间相互连接，形成骨骼系统，构成躯体的总框架。

骨骼系统，包括头部的颅骨，躯干（体）部的脊骨、胸胁诸骨、胁肋，躯末部（四肢）的上肢骨、下肢骨。现代解剖学认为，骨从形态上分为长骨、短骨、扁骨与不规则骨四类，由骨质、骨膜、骨髓构成。

关于人体骨骼的数目，首见《灵枢》中载：“岁有三百六十五日，人有三百六十五节。”以后历代医籍《洗冤集录》《圣济总录》《奇效良方》均称人有三百六十五节。对此，后人还作了阐述，《简明中医伤科学》讲：古人所谓365骨节，是指明暗骨206块，软骨44块，硬暗骨与关节115块的合计总数。《刘寿山正骨经验》讲：骨总数365块，其中包括明暗骨204块，软骨64块，硬暗骨97块。此外有额外骨30块（或34，38块），不在骨骼总数之内。现代解剖学记载，成人骨骼数目为206块。

骨空主要指骨间孔隙，内有髓贮藏，骨空又称为髓孔。《素问·骨空论》曰：“脊骨下空，在尻骨下空；数髓空在面侠鼻，或骨空在口下当两肩。”因骨空为孔窍，还引申指骨髓腔。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”因脑为髓海，不同于其他骨骼，又特称脑部前后的骨空为髓空。骨空，是气血和髓交会的通路。肾藏精，精生髓，髓居于骨中，精髓充足，化生血液，其精血化生的通道即为骨空。《灵枢·卫气失常》曰：“骨之属者，骨空之所以受益而益脑髓者也。”正言骨空是输注精气而能补益脑髓的。另外，人之周身骨节间均有骨孔，而一些腧穴正位于骨孔之中，或位于骨旁凹陷处。如《素问·气府论》曰：“足阳明脉气所发者六十八穴：额颅发际傍各三，面鼽骨空各一，大迎之骨空各一，人迎各一，缺盆外骨空各一。”寻找体表的骨空或骨旁凹陷处，也是针灸腧穴定位的一个方法。

2.肾在体为骨

肾精生髓而充养骨骼的功能，又称“肾在体为骨”。出于《素问·宣明五气》“五脏所主……肾主骨”。《素问·阴阳应象大论》曰：“……其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”后世对肾主骨的论述多有发挥。如清代唐容川《中西汇通医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也……髓者，肾之所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”

肾藏精，精生髓，髓充于骨，骨髓养骨，骨骼赖之以生长发育和维持坚固。如《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”肾精充足，骨髓生化有源，髓以养骨，则骨骼强健有力。

若肾精不足，骨髓生化无源，骨骼失养，则可出现小儿囟门迟闭，骨软无力，骨的生长发育迟缓；老年人骨质脆弱，易于骨折等。六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形者，谓之骨痹。大热灼伤阴液，或长期过劳，肾精亏损等，骨枯而髓减，谓之骨痿。风邪中于肾，则伤肾历骨，令人酸削，齿苦痛，手足烦疼，不可以立，不欲行动，谓之骨极。年老肾气虚惫，诸骨皆枯，渐至短缩，逐渐矬矮，谓之骨缩。可见，骨的病变主要与肾相关。故治疗各种骨病，多从肾论治。

（四）中医“脉”腑

1.脉者血之府

脉属于奇恒之腑之一。《素问·五脏别论》曰：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。”脉“藏而不泻”的功能无疑与脉中运行的气血有关，因此“脉”又称“血脉”，但并不包括血。《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”

早在《黄帝内经》中即有对脉的描述，为“循环往复，如环无端”“终而复始”“经脉流行，环周不休”。又有《灵枢·本脏》“经脉者，所以行血气而营阴阳”等记载。脉是血液流行的通道，已基本具有现代血脉循环的特点。明代李时珍在《濒湖脉学》是这样阐述的“脉乃血脉，气血之先。血之隧道……血之府也，心之合也，皮之部也”。说明脉为血行的隧道，由皮肉构成。《类经》对脉的颜色进行了描述，曰“络，脉络也……络之色皆赤。”《诊家正眼·脉之名义》曰：“古之脉字，从血从爪，谓气血流行，各有分派而寻经络也。今之脉字，从肉从永……流行三焦，灌溉百骸。”说明了脉有诸多分支，流行周身，同时脉由肉构成。

《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”脉有约束和促进营血在脉道内运行，使血行轨道而不致妄乱的作用。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”又《素问·痹论》记载有“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也”。可见脉接受胃中的水谷精气。《内经知要·藏象》曰：“浊者，食之浓浊者也。心主血脉，故食气归心，则精气浸淫于脉也。”也说明了脉接受水谷精微之气。另外，又见《难经本义》曰：“荣卫者，血脉之所资也。”说明血脉由荣卫充实。脉通过藏血，濡润全身脏腑组织，进一步营养全身骨系统。

2.肾骨髓血系统

肾所藏的精是生成血液的原始物质。《诸病源候论·虚劳病诸候》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾精化生血液，主要通过骨髓和肝脏的作用而实现。肾藏精，精生髓，髓充于骨，可化为血。如《素问·生气通天论》曰：“骨髓坚固，气血皆从。”肾精输于肝，在肝的作用下，化以为血。如《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”精与血之间存在着相互资生和相互转化的关系，肾精充足，可化为肝血以充实血液。

血液运行于脉中，渗注骨络，则血养骨髓，健壮敏捷。《灵枢·本脏》曰“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”，说明气血充盈对强健骨骼的重要性。绝经后妇女或老年人，肾虚血行涩滞，则骨失血养，髓减骨枯，骨质疏松；或因于骨折，血瘀骨络，则骨痛夜甚。

现代研究证明，雌激素有改变血脂浓度，影响凝血、纤溶酶系统和抗氧化系统及产生其他血管活性物质的生理功能。绝经后骨质疏松症患者雌激素分泌功能减弱，上述的系统性作用表达为病理相关反应，呈现凝血激活、纤溶抑制等“血瘀”的微观表现。国内外研究表明绝经后妇女全血黏度、血浆纤维蛋白原、总胆固醇、高密度脂蛋白等水平明显高于绝经前妇女，红细胞变形性、红细胞可滤过性却明显低于绝经前妇女，说明血瘀是绝经后骨质疏松症的重要致病因素。对于骨质疏松症以肾虚为主，兼有血脉瘀阻，骨失所养而出现疼痛的症状，运用活血通脉补肾填精的方法，可以收到较好的治疗效果。

（五）中医“胆”腑

1.胆为中精之府

胆是中空的囊状器官，内盛胆汁。古人认为，胆汁是精纯、清净的精微物质，称为“精汁”，故胆有“中精之府”“清净之府”或“中清之府”之称。胆具有贮藏和排泄胆汁的生理功能。胆汁由肝之精气汇聚而成，贮存于胆囊，排泄进入小肠，参与饮食物的消化、吸收。

《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆具有对事物进行判断、作出决定的功能。胆的决断能力取决于胆气强弱，胆气强者勇敢果断；胆气弱者则数谋虑而不决。肝胆为表里，肝主谋虑，胆主决断，两者相成互济，谋虑定而后决断出。诚如《类经·藏象类》曰：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”临床上，肝胆气虚或心胆气虚者多见善惊易恐、胆怯等精神情志异常改变。

胆的形态中空、排泄胆汁参与消化类似六腑，但其内盛“精汁”，又主决断则又与五脏“藏精”“藏神”的生理特点相似，胆具备似脏非脏、似腑非腑的特征，故又为奇恒之腑。

2.胆足少阳之脉主骨所生病

《灵枢·经脉》记载：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……”并提出“少阳主骨”这一概念。可见，“肾主骨”与胆足少阳之脉具有一定的联系。

《灵枢·经脉》曰：“胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛，小指次指不用。”张介宾注：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病，又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚，胆病则失其刚，故病及于骨，凡惊伤胆者，骨必软，即是明证。”其所言的“胆味苦，苦走骨”和“骨质刚，胆气亦刚”这两个观点虽然可以佐证胆与骨的关系，但仍略显牵强。所谓“胆主骨”一半多指为足少阳胆经主骨，因源于《灵枢·经脉》，本篇主要记载十二正经各自循行及所主病症，因此其所指应为十二正经之胆经；此外，“骨所生病”，即为后文所说的胆经循行部位和诸关节的疼痛。杨上善注此段曰：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节皆痛也。”由此可知“骨所生病”应为骨关节的诸多痛症而非骨骼本身的器质性病变。综上可知，足少阳胆经主诸关节病痛。

中医理论认为“骨”的概念不仅指人体骨骼之骨，还应包括骨与骨之间的关节及其周围维系、加强关节结构的韧带组织。少阳胆经所主的骨关节疾病也应包括关节处韧带组织的病变。《素问·诊要经终论》曰：“少阳终者，耳聋，百节皆纵。”王冰注“少阳主骨，故气终则百节悉纵缓”。胆经经气不利时不能够濡养所循行关节，故关节出现虚性疼痛、痿软或由于濡养不足而容易感受外邪形成痹病。

肝在“肾主骨”与“胆主骨”之间起到枢纽作用。肝与肾为乙癸同源，两者互生互用。肝主藏血，肾主藏精，精血之间相互化生并由肝阳的疏达和肾阳的蒸腾分布全身，荣养腠理皮毛与骨骼肌肉。在“肾主骨”的理论下，骨骼依赖肾精化生的骨髓滋养而坚实，而精血同源，相互协同互化，故肝血的充实与否也对骨骼的强弱有着密切影响。另外，肝为阴中之阳，主筋之实质。筋具有约束骨骼、屈伸关节、卫护脏腑的功能。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”《杂病源流犀烛》曰：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也。”肝肾之精血充盈与否直接决定人体筋骨是否强健，正如《素问·上古天真论》所记载：“五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”当人年老时，肝肾之精渐枯，筋骨也随之衰弱。肝与胆互为表里，《黄帝内经太素》曰：“少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所营。”《灵枢·本脏》曰：“肝合胆，胆者，筋其应。”肝与胆相合，胆外应于筋。关节的运动依靠关节处的骨与附着于骨关节的筋的协调配合才能完成。正如《素问·五脏生成》曰：“诸筋者皆属于节。”筋的生成濡养有赖于肝血充足，而筋与骨结合并协同运动需要少阳胆经枢机的通达。如果少阳经气不利则会出现关节运动不利或疼痛的症状。如《素问·厥论》曰：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾……”肝脏所藏之血与肾精所藏之精同源互化，共同组成了筋与骨的物质基础。肝与胆互为表里，胆为肝所主的筋之外应。足少阳胆经主枢机，通过足少阳胆经经气的疏利，使关节处的筋与骨协调，共同完成运动功能。

（六）中医“女子胞”腑

1.胞主生殖

胞又名为“胞宫”“胞胎”，清代陈士铎《石室秘录》曰：“胞胎为一腑，男女皆有。”认为男女都有一个名为“胞胎”的器官。明代张介宾《类经》曰：“胞……在男子则为精室，在女子则为血室。”其位置在“直肠之前，膀胱之后，当关元气海之间”。清代唐容川《中西汇通医经精义》载：“胞宫之营，发于肾系，下为一大膜，前连膀胱，后连大肠，中间一个夹室，男子丹田气海，又名精室，女子又名子宫、血海。”胞宫者，男为精室，女为子宫，同发于肾系，位于膀胱、大肠之间。古代医家对精室的认识虽然一直较为混乱，但张氏、唐氏对女子胞的位置描述接近西医学认识。两位医家认为“精室”“女子胞”同为“胞”“胞宫”，只是在男为精室，在女为女子胞。

女子胞的生理功能与天癸、经脉以及脏腑有着密切联系。天癸，是肾精及肾气充盈到一定程度而产生的，具有促进人体生殖器官发育成熟和维持人体生殖功能作用的一种精微物质。在“天癸”的促发下，女子胞发育成熟，月经来潮，应时排卵，为孕育胎儿准备条件。

2.胞系于肾而主骨

女子胞是发生月经和孕育胎儿的功能系统。月经来潮和胎儿的孕育与天癸、肾精有着密切关系。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”又言：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……八八，则齿发去……故无子耳。”《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”通过经文可以看出，主管生殖生理活动全过程的主要脏腑是“肾”，起具体反应作用的是“胞宫”（子宫），联系及调节脏腑与胞宫的通道是经络中的“冲任”二脉。天癸发挥其正常的生殖生理功能，是由肾中精气通过脏腑、经络的综合调控完成的。肾中精气的盛衰对天癸的盈亏及生殖功能起着决定性的作用。

早在《难经》时期就有这种对“胞”的认识，《难经·三十九难》曰：“谓肾有两脏也，其左为肾，右为命门。命门者，谓精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通。”此处虽未言“胞”，但男子藏精之所、女子系胞之处实与张氏之“胞”、唐氏“胞宫”同。《素问·奇病论》载：“胞络者系于肾。”胞者，胞宫也，胞宫之络系于肾脏器，也就是说胞宫与肾直接相连。宋代陈自明《妇人大全良方》曰“妊娠之人，胞系于肾”，又曰“女人肾系于胞络”，强调不光未孕女子的子宫与肾关系紧密，妊娠之人的内有胎儿的子宫也紧密联系于肾。

胞所连络的经脉与肾足少阴经脉联接紧密。明代张介宾《类经·胎孕》曰：“胞中之络，冲任之络也。”认为女子胞中的经脉主要是冲、任之脉。冲脉与任脉同起于胞中，并出于会阴。冲脉有一个前行支，经过肚脐两侧，与肾经相交，而后再交于任脉的阴交穴，接着再向身体上部循行，交入肾经并到达咽喉。任脉的主要分支从胞中伸出以后，会向身体的前上部循行至膻中，与督脉等经脉相交合；任脉还有一个分支从胞中出来以后，向身体后方循行，与督脉、肾经相会合后进入脊柱里侧。

肾中精气盛衰与女子胞的功能密切相关，女子胞功能随着肾中精气逐渐充盛而慢慢发育成熟，亦随着肾中精气衰减而出现功能减退，而骨骼作为肾中精气盛衰的外候之一。生长发育期，肾气逐渐充盛，则骨骼强劲健壮。如《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮……”

女性绝经以后，下丘脑-垂体-性腺轴激素分泌减少的生理变化，与中医学的女子“天癸竭”产生的变化颇相一致，“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，直接指出天癸的盈亏与肾气肾精密切相关。因此，肾精不足，冲任亏虚，骨枯髓少，充养乏源，骨失所养，则骨体枯槁，发展为腰膝酸软、行走不便的“骨痿”“骨痛”或“骨痹”。故治疗骨质疏松症，莫不以补肾健骨为第一治法。

（七）奇恒之腑理论现代研究

《素问·五脏别论》首先提出奇恒之腑，对于后世而言，应有其理论指导的意义。然其定义的功能、范围与传统意义的五脏六腑有所重叠，给世人带来困惑，因此梳理其理论及特征显得十分必要。椎间盘是脊柱的关节连接，限于解剖知识而在古文中没有被提及，然而人体衰老而致椎间盘退变（intervertebral disc degeneration，IVDD）所产生的重大社会影响，使得中医不得不重新审视其地位。椎间盘当属奇恒之腑，提示了IVDD可能的理论渊源，这对中医临床治疗IVDD将起到积极的指导意义。

1.奇恒之腑的理论溯源

（1）理论背景：

奇恒之腑的名称来源于《素问·五脏别论》，由于该篇内容提出了奇恒之腑、传化之腑等新的中医藏象学概念，并提及了五脏和六腑的划分，故区别于《六节藏象论》和《五脏生成》两篇而单独立论。

奇恒之腑是岐伯回答黄帝的问题时提出的，“黄帝问曰：余闻方士，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑，敢问更相反，皆自谓是，不知其道，愿闻其说”。可见当时的人们对于脏腑的区分还是有一定程度差异的，甚至于到了相互对立的程度——“敢问更相反”。这种差异可能来源于人们用哲学思维来认识人体时出发点和思辨方法的差异，然而这种情况显然不利于中医理论指导实践，因此岐伯从人与自然相应的角度出发做了整理，“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑”。

通过检索600余部中医古籍，从原文引用、理论阐发以及相关论述等方面对奇恒之腑的历史文献进行整理，从文献中可以看出历代医家在整理医学文献时多以引用为主，而在注解素问时才有理论阐发。阐发的方面包括奇恒之腑的定义，奇恒之腑的属性（例如脏腑、功能、表里等），以及奇恒之腑的矛盾之处（如胆为何既属于六腑又属于奇恒之腑）。

古代文献大多认为，奇恒之腑指的是区别于常态五脏六腑、似脏又似腑的六个部位，包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，其中脑、髓、骨、脉、女子胞没有表里，胆虽为六腑之一，并参与水谷的消化，但不像其他六腑直接接受水谷和糟粕，且又贮藏和排泄胆汁，所以胆区别于传化之腑归入奇恒之腑，奇恒之腑功能的核心在于藏阴。

近现代文献对奇恒之腑也同样在引用的基础上有所阐发，对奇恒之腑的注解包括“脑主神明”的探索、奇恒之腑的合理性的质疑及奇恒之腑组成内容、原文顺序的争议等，例如明清医家提出男性奇恒之腑的“胞”应为“精室”，张军提出胆不应被归属为奇恒之腑，王五洲认为奇恒之腑也存在五行属性病对其五行归属进行了阐述，喻嘉兴对奇恒之腑的脑髓进行了重点阐述，等等。以上无论是对奇恒之腑的引用、阐述还是对其进行辨析、批注，都有助于更全面地认识这一古老的概念。

（2）“藏于阴而象于地”的指导意义：

岐伯在《素问·五脏别论》中还有一段论述，“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。故曰实而不满，满而不实也”。所以五脏对应奇恒之腑，特点都是藏而不泻，六腑对应传化之腑，特点都是泻而不藏。可以看出岐伯区分奇恒之腑、传化之腑、五脏、六腑的依据在于人体部位的属性。中医的哲学指导思想中的整体观念将人体与自然界相对应，从天人一体的角度理解人体脏腑阴阳，很好地阐述了中医理论的精髓，指导我们从改善功能、提高生存质量方面着手提高临床疗效、促进健康维护。

清代张志聪《黄帝内经素问集注》曰：“地主闭藏而上升，天主化施而下降，言人之脏腑形骸，应象天地阴阳之气。此六者，与传化之腑不同，故名曰奇恒之腑。”可见，“藏于阴而象于地”是指奇恒之腑闭藏了某种元素，这种元素具有“阴”的特质，并在必要时如地气上为云般升腾、完成阴阳转化，所以这种元素应当是生命力的一种体现。而这种基本状态为闭藏，必要时升腾的特征，我们姑且称为“恒藏奇泻”，又暗合了奇恒之腑的“奇恒”二字。因此，我们认为对奇恒之腑的临床研究应当围绕“藏于阴而象于地”的定义展开，“恒藏奇泻”可能是这一定义的核心属性，而对于奇恒之腑以及具有奇恒之腑特征的人体结构应当从恢复“恒藏奇泻”机制着手治疗。

2.奇恒之腑的研究进展

（1）椎间盘退变性疾病中医临床辨证治疗的现状分析：

IVDD是以细胞外基质丢失为典型特征的衰老性疾病。受供血不良的先天结构影响，软骨终板通路和纤维环外周通路能提供的营养有限，随着年龄的增长，细胞不断衰老，基因表现型发生改变，代谢能力的增加，细胞外基质紊乱，经由细胞、生物化学、结构、功能的多个水平级联变化为特征的病变过程，进一步加重了IVDD，并且这些级联变化的特征随着年龄增长表现出加速的趋势。IVDD所导致的椎间盘突出等病症与腰骶部疼痛密切相关，对人类身心、社会经济造成了很大的影响。

以“椎间盘退变”为关键词对中国知网中医学学科领域进行搜索，得出《颈椎病发病机制的研究概况》等133篇文献，经整理发现中医临床治疗IVDD多采用保守治疗，以气血理论、经络理论、藏象理论指导为主，采用中药推拿、针灸、中药离子导入等治疗手段缓解疼痛、功能障碍等症状。但卧床休息等作为主要的预防和治疗手段，缺乏相应的中医理论指导，此外对椎间盘个体没有直接的治疗手段及其理论指导。

（2）干细胞符合奇恒之腑“藏于阴而象于地”的物质基础特征：

现代研究表明，成体干细胞（adult stem cell，ASC）具有良好的细胞分化能力，并且因不涉及伦理问题比胚胎干细胞更广泛地应用于治疗。中医所描述的奇恒之腑大多是ASC分布较密集的部位。例如，神经干细胞集中表现在脑和脊髓当中，骨髓间充质干细胞集中分布在长骨骨髓和髂前上棘等位置，造血干细胞在骨髓和血液、肝脏等组织中均存在等。在治疗方面，神经干细胞在治疗脑退行性疾病例如帕金森病、阿尔茨海默病的潜在能力已经引起了人们的关注，骨髓间充质干细胞在治疗脊髓损伤以及髓鞘修复时可能发挥作用，而应用甲状旁腺激素治疗骨质疏松已被证实是通过前成骨细胞发挥作用。子宫内膜细胞也被证实具有干细胞属性。这些研究提示了ASC符合奇恒之腑所闭藏之阴，符合“恒藏奇泻”的物质基础特征。

为了验证髓核细胞是否也具备干细胞的分化能力，我们选择1月龄无特定病原体（SPF）雄性健康SD大鼠，体视镜下摘取椎间盘，髓核细胞在培养箱内贴壁生长后，镜下观察并做CD24染色以鉴定，LEICA SP5激光共聚焦显微镜拍照。结果表明3代以内的髓核细胞呈多角形，面积大，CD24+染色呈阳性，与软骨细胞区别明显。CD24是肿瘤干细胞的标志物，而肿瘤干细胞具有多样分化能力被认为与成体干细胞相近，为“椎间盘乃奇恒之腑”进一步提供了实验依据。

然而中医的概念一贯以功能而论，很少以实际物质形态立论，因此ASC是否是奇恒之腑所藏之阴有待进一步研究。如果ASC就是“恒藏奇泻”的物质基础，那么适时升腾奇恒之腑所藏之阴、运用ASC应当能够防治衰老性疾病。

（3）创新奇恒之腑理论对防治椎间盘衰老的指导意义：

创新奇恒之腑理论自古有之，例如明清认为精室应为“男子胞”，现代对胰的奇恒之腑属性的探讨等等。我们的前期研究表明，椎间盘无论功能、结构还是胚胎来源均与奇恒之腑相似，椎间盘代谢的特点也与奇恒之腑异曲同工，此外椎间盘与肾、督脉的相关性也都体现了椎间盘当属奇恒之腑。张丽发现青少年人椎间盘的髓核中存在干细胞样髓核细胞，也体现了上述与奇恒之腑相同的属性。

“椎间盘乃奇恒之腑”有利于探索椎间盘防治机制。从预防方面而言，从“积阴为地”的角度出发，对椎间盘应当以静态养护为主提出理论指导；根据其“恒藏奇泻”的特性，辅以适度压力和运动，中国儒家的中庸哲学可以提示我们动静的比例应如何控制。从治疗方面而言，由于奇恒之腑所藏之阴分别来源于先天和后天，如果ASC是先天之精，就可以作为治疗IVDD的研究靶点；从后天角度出发，改善软骨终板、纤维环的营养环境，研究并增强椎间盘吸收水谷精微的机制可以改善IVDD的症状。

总之，奇恒之腑的概念是出于整合中医认知、指导中医临床而产生，保持人体先后天之“精”，维持生命的原动力，应是延缓衰老的有效途径。奇恒之腑均具有藏精和化生两方面的功能，“恒藏奇泻”是奇恒之腑的共同特征。伴随人体的衰老，奇恒之腑也不断地体现其化生的功能、升腾所藏之“阴”。成体干细胞是否是奇恒之腑所藏之“阴”，仍需进一步研究。我们的实验验证了髓核细胞具备干细胞的特征，为“椎间盘乃奇恒之腑”进一步提供了实验依据。完善椎间盘乃奇恒之腑理论，有助于中医理论体系指导防治椎间盘衰老以及其他衰老性疾病，值得进一步深入研究。