第二节 “肾主骨”理论的概念和内涵

《黄帝内经》首次提出“肾主骨”的理论，经后世历代医家的阐释与补充，逐步完善发展，并应用于临床诊断、治疗、养生和康复等方面。阐明“肾主骨”理论的概念内涵及外延，对于传承和创新肾藏象理论、提高中医基础理论学术水平，研究意义重大。

一、“肾主骨”理论的概念

（一）中医学“肾系统”的范畴

关于“肾”的字义，《说文解字·肉部》指出：“肾，水藏也。从肉，臤声。”关于“肾”的位置、形态，《素问·脉要精微论》曰“腰者，肾之府也”，《难经》明确指出“肾有两枚，重一斤一两。”。赵献可《医贯·玄元肤论·内经十二官论》记载：“肾……形如豇豆，相并而曲附于脊外。有黄脂包裹，里白外黑。各有带二条，上条系于心包，下条过屏翳穴后趋脊骨。”肾位于腰部脊柱两侧，左右各一，这与西医学同名脏器基本一致，但是中医对于肾的生理特性、生理功能和病机变化的认识却有本质的不同。

中医学对肾的概念可以概括为解剖之肾，即为解剖学意义上的肾脏；功能之肾，是先天之本，主水、藏精生髓、纳气，主生长、发育与生殖，包括了生殖系统、内分泌系统、乃至于神经系统的功能，是涵盖了广义、整体、综合意义的肾，正如《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《释名》曰：“肾，引也。肾属水，主引水气，灌注诸脉也。”（图1-3）

肾藏象理论的系统结构，包括肾精系统、肾脑系统、肾髓系统、肾骨系统、肾元气系统、肾津液系统、肾天癸冲任系统。肾藏象7个系统在人体生命活动中具有重要的调控作用（表1-4）。

肾精系统为肾藏象系统结构的核心，由先天之精（元精）、后天之精、脏腑之精和生殖之精等构成，通过肾精、肾气、肾阴、肾阳发挥生理功能活动。

肾脑系统由元精化生元神而成，体现在精舍志，在志为恐。

肾髓系统由骨髓、脊髓、脑髓构成，肾精生髓，髓化生血液，充养骨骼，汇聚脑脊。

肾骨系统是构成人体的框架，支撑人体、保护内脏和进行运动，齿为骨之余，骨、齿为生、长、壮、老之外候。

肾元气系统突出“肾为元气之根”，为生命活动之原动力，“肾主纳气”为呼吸运动的保证。

肾津液系统主司和调节全身津液代谢，与肾主气化、司开阖、为胃之关、合于膀胱密切相关。

肾天癸冲任系统具有调控精血、繁衍生殖的作用，与女子胞及男性精室、睾丸等功能相关。

（二）中医学“骨系统”的范畴

骨系统，属奇恒之腑，是人体支撑身体、保护内脏的坚硬组织（图1-4）。包括颅骨，躯干部的脊骨、胸胁诸骨、胁肋，四肢的上肢骨、下肢骨。《黄帝内经》各篇散见关于骨的论述。《灵枢·五变》有“颧骨”一名，《素问·骨空论》有“扁骨（如肋骨、头颅骨等）”“髆骨（肱骨）”“臂骨（包括尺骨和桡骨）”“股骨”“䯒骨（胫骨）”的记载。关于人体骨骼的数目，《灵枢》中首载：“岁有三百六十五日，人有三百六十五节。”

中医学将软骨视为与骨一体，《灵枢·决气》云：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓……是谓液。”其中“骨属”一词是指包括关节软骨、筋膜等构成关节的组织。唐代陈藏器《本草拾遗·解纷》“额下有软骨”；明代张介宾《类经·针刺类》“横骨，即喉上之软骨也”；《针灸大成·穴法图》“前后有筋，上有踝骨，下有软骨，其穴居中”均提及软骨。

齿与骨同出一源，亦由肾精所充养，故称“齿为骨之余”，正如《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》所言：“齿者，肾之标，骨之本也。”

骨性坚刚，《灵枢·经脉》曰：“骨为干”，骨为人身形体之主干支架。骨的生理功能包括：①支持功能：骨骼构成骨架，维持身体姿势；②保护功能：骨骼能保护内部器官，如颅骨保护脑，肋骨保护胸腔；③贮存功能：骨骼贮存身体重要的矿物质，例如钙和磷；④运动功能：骨骼、关节和骨骼肌、肌腱、韧带一起产生并传递力量，使身体运动。

（三）中医学“肾主骨”的范畴

“肾主骨”出于《素问·宣明五气》曰：“五脏所主……肾主骨。”又称肾在体为骨。《素问·阴阳应象大论》曰：“……其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”肾藏精，精化生髓，髓充于骨，骨骼的发育、成长、荣枯、修复，与肾的精气盛衰密切相关。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓。”肾精具有生髓而充养骨骼的功能。

“肾主骨”是指肾精生髓而充养骨骼的功能。骨的生长发育是形体发育状态的标志之一，由肾精充养，由肾气推动与调控。肾为骨之根本，对骨的生长发育具有主宰作用，肾所藏之精可化髓养骨，是骨生长发育的物质基础。“肾主骨”是中医学独特整体思维模式的体现，是对肾与骨在生理现象和病机变化关系的概括，并用于指导相关疾病的诊治。

《黄帝内经》以“肾合骨”（《灵枢·五色》）、“肾应骨”（《灵枢·本脏》）、“肾主骨”描述肾与骨之间关系。“肾合骨”是从事物属性归类上说明肾与骨的相关性，肾之精气通于骨，是肾之所以“主”骨的内在原因；“肾应骨”是指在诊断上察外在骨可推知内在肾，即“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。因此，“肾主骨”包涵“肾合骨”与“肾应骨”。

肾藏精，精生髓，髓充于骨，骨髓养骨，骨骼赖之以生长发育和维持坚固。如《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”肾精充足，骨髓生化有源，髓以养骨，则骨骼强健有力。

若肾精不足，骨髓生化无源，骨骼失养，则可出现小儿囟门迟闭，骨软无力，骨的生长发育迟缓，老年人骨质脆弱，易于骨折等。六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形者，谓之“骨痹”。大热灼伤阴液，或长期过劳，肾精亏损等，骨枯而髓减，谓之“骨痿”。风邪中于肾，则伤肾历骨，令人酸削，齿苦痛，手足烦疼，不可以立，不欲行动，谓之“骨极”。年老肾气虚惫，诸骨皆枯，渐至短缩，逐渐矬矮，谓之“骨缩”。可见，骨的病变主要与肾相关。故各种骨病，多从肾论治。

二、“肾主骨”理论的内涵

中医学认为，“骨”并非独立存在，在生理或病理上皆隶属“肾”的功能范畴。肾中精气主宰着人体“生、长、壮、老、已”的生命过程，对肾系统所属的牙齿、骨骼、软骨等变化有主持、主宰的作用。肾为骨之根本，通过肾藏象系统的功能对骨的生长、发育等发挥主宰的作用。同时，骨、齿、发是人体生长发育的外在表现，其生长状态与功能是观察肾之功能的外候。

（一）肾藏精为骨发生和形成的基础

精乃生命之源，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质以及脏腑形体官窍功能活动的物质基础。《灵枢·决气》有“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”的认识，《灵枢·本神》有“两精相搏谓之神”的认识。肾具有贮存、封藏精气的生理功能，其所藏精的生殖之精，是人类生命繁衍的基础。人体生长发育中骨髓、骨骼、血脉等器官的形成，皆由先天肾精（生殖之精）化生而来，这也是“肾藏精”的理论渊源和出发点，正如《类经·疾病类·宣明五气》所言：“肾主骨髓，应水石之沉而为立身之干，为万化之原也”。

《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”表明了髓、骨骼与其他形体器官皆由肾所主、由肾所藏之精所生成，此即“肾藏精”理论发生的基础和出发点。肾藏精，精能生髓，髓又分为骨髓、脊髓和脑髓等。髓为“骨之充”，直接影响骨骼的发育和生长代谢。如《灵枢·卫气失常》曰：“骨之属者，骨空之所以受益而益脑髓者也。”《圣济总录·诸痹门》曰：“夫骨者，肾之余，髓者，精之所充也，肾水流行，则髓满而骨强。”而髓的产生，亦有赖于肾精的充盛，《素问·阴阳应象大论》的“肾生骨髓”，《素问·六节藏象论》的“其充在骨”都说明肾所藏之精是髓和骨骼生成的原始物质。同时，肾所藏之精可化髓养骨，也是骨生长、发育的物质基础。《素问·阴阳应象大论》曰：“咸生肾，肾生骨髓。”唐代王冰注：“肾之精气，生养骨髓。”清代唐容川《中西汇通医经精义》总结为“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也……精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”。此外，“齿为骨之余”即齿与骨同出一源，《诸病源候论》曰：“齿者骨之所终，髓之所养。”《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》曰：“齿者，肾之标，骨之本也。”意即齿由骨之余气积聚而成。牙齿亦由肾中精气所充，赖髓以养。如宋代杨士瀛《仁斋直指方》指出：“齿者骨之所终，髓之所养，肾实主之。”

生理方面，肾藏精，精生髓，髓生骨，肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼得其滋养而坚固有力，骨骼坚劲有力，耐久立而强劳作，能顺利完成各种动作，牙齿也坚固不易脱落。“肾生骨髓”（《素问·阴阳应象大论》），“其充在骨”（《素问·六节藏象论》），均认为肾中精气充养骨髓，促进骨的生长发育。《中西汇通医经精义》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉……盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也。”《四圣心源》认为“髓骨者，肾水之所生也，肾气盛则髓骨坚凝而轻利”。肾藏精，生髓。一方面，肾精的盛衰直接影响骨骼的生长发育充实以及人体的运动，如若肾精充足，则骨髓生化有源，骨的生长发育以及修复均依赖肾脏精气的滋养和推动，从而能够加速人体骨骼的生长发育充实。另一方面，肾的精气对于骨的强弱至关重要，若肾精气充足，则骨髓生化有源，骨得以骨髓的滋养才能坚韧有力，经得起久立或搬移重物，不易折断受伤。

病理方面，肾中精气不足、骨髓空虚不能滋养骨骼，髓空则骨弱无力，影响人体骨骼的生长发育以及人体的活动。《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。”肾精不足，容易导致骨质变得脆弱，骨骼易于骨折，骨折后不易愈合，可见小儿囟门迟闭、骨软无力，成人或老人骨质脆弱、易于骨折，或骨折后愈合迟缓等骨骼疾病。《圣济总录·小儿门》在论述“囟解”中提及“骨髓充足，则颅囟圆成。若肾气不足，则骨髓不充，年虽长大，头缝尚开”。杨清叟《外科集验方·服药通变方》中提出“肾实则骨有生气”，并开始重视补肾与治疗筋骨损伤的关系。薛己认为“筋骨作痛，肝肾之气伤也”，《圣济总录·诸痹门》则大力提倡“补肝肾以壮骨”，从此确立补肾填精药物在骨骼疾病治疗中的君药地位。

（二）肾与骨通过经络相联

骨属奇恒之腑，没有独立所属的经脉。肾通过督脉与骨相连，“督脉者，起于少腹以下……合少阴上股内后廉，贯脊属肾……上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩髆内，侠脊抵腰中，入循膂络肾”（《素问·骨空论》）；“督任原是通真路”（《针灸大成》）；“诸髓皆属于脑……下至尾骶，皆精髓升降之道路”（《医学入门》）。

督脉乃“阳脉之海”，循行于脊里，入络于脑，可温煦脏腑，敷布命火，调节全身阳经。明代李梴《医学入门》指出：“诸髓皆属于脑……下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”肾精生髓，通过督脉而使髓充于脊、脑。明代吴昆《医方考》亦言：“肾主督脉，督脉者行于脊里，肾坏则督脉虚，故令腰脊不举。骨枯髓减者，枯涸之极也。”当督脉病变时，可导致脊柱骨骼屈伸不利、强直不屈、角弓反张、颈项强直、头晕头痛等脊柱病变表现。此外，足太阳膀胱经与足少阴肾经相交于目内眦，而阴阳跷脉为两脉的支脉，交通一身阴阳之气，调节下肢运动，肾精充足，则灵活矫健。足太阳膀胱经与督脉相联，且“骨会大杼”，因此，肾以督脉、足太阳膀胱经为主，附属阴阳跷脉，皆能联系骨，从结构、功能均可上保证肾与骨髓相通。

（三）肾之功能对骨发育具有促进作用

肾为先天之本，其充在骨、藏精生髓。肾精是骨骼发育的必需物质，可促进骨骼的生长、发育。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……三七，肾气平均，故真牙生而长极……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”这是对人体骨骼生成、发育、退化、衰老过程的认识，详细描述了肾气变化的规律在骨骼生长、发育以及由盛转衰的生命过程中的重要作用。肾之精气促进和影响骨生长发育，主要表现在三个阶段：肾气充盛，骨髓充满，齿更骨长；肾气平均，髓藏而不泻，骨骼健壮；肾气渐衰，髓空骨弱。肾藏精，精的多少，是直接影响骨骼发育程度的关键因素。肾为骨之本，齿为骨之标。肾所藏“先天之精”是胚胎发生的根本，所藏“后天之精”是维持生命的物质基础，先天和后天之精结合为肾中精气，具有促进机体的生长、发育和具备生殖能力的作用。若肾虚伤精则髓空，髓空则骨病。肾虚易导致肾精不足，肾精不足不能濡养骨髓，骨髓得不到濡养，可影响骨骼的生长发育充实和骨折骨骼的愈合，可通过补肾生髓，使肾中之精气充足，骨髓得以生化，从而促进骨骼的生长、发育、充实和骨折的愈合。

（四）外合之骨体现肾的功能盛衰

骨是人体生长、发育的外候，由肾所主，肾精的濡养是骨维持正常生理功能的前提。骨为肾之外合，其位置较为表浅，易于观察和感知。而肾居于体内，难于直接观察。故基于“以象测藏”的思维方法，中医学把“骨”视为“肾”的客观标志，对于人体骨骼结构、形体功能以及牙齿的外在表现的诊察，是判断肾精的指标之一。通过观察骨形态、感觉、功能等方面的变化，来考察肾精盛衰、推测肾的功能状态，依据骨骼的坚脆、生长的迟速，诊察肾精的之盛衰。如见小儿生长发育迟缓，症见五迟五软，或见老人骨脆易折，难以愈合，不耐久立等，皆为肾精亏虚之证，以补肾填精之药治疗，多获卓效。即如虞抟在《医学正传》曰：“夫齿者，肾之标也，骨之余也……大抵齿龈宣露而动摇者，肾元虚也，治宜滋阴补肾为要。”

齿为肾之标，齿为骨之余。齿与骨同出一源，且两者营养来源相同，均有赖于肾精滋养而生长，正如《医述·齿》引李东垣之论：“牙者，肾之标，亦喜寒，寒则坚牢。”《证治汇补·上窍门·齿病》所言：“齿者，骨之余，髓之所养，故齿属肾，上下龈属阳明。凡动摇豁脱，或大痛或不痛，或出血或不出血，如欲脱之状者，皆属肾病。”肾精化髓而髓能养骨，故肾精充盛则骨髓生化有源，骨髓充足则骨骼得养，使得骨骼强劲有力、耐久立而强劳作，牙齿坚固。牙齿松动、脱落及小儿齿迟等，多与肾精、肾气不足有关。如《景岳全书》曰：“肾虚而牙病者其病不在经而在脏，盖齿为骨之所终，而骨则主于肾也，故曰肾衰则齿豁，精固则齿坚。”《医学正传》曰：“大抵齿龈宣露而动摇者，肾元虚也，治宜滋阴补肾为要。”

三、“肾主骨”理论的外延

“肾主骨”是肾藏象重要理论之一。骨并不是独立存在于人的机体之中，与肌肉、筋、脉、溪谷、精气血津液密不可分。《灵枢·经脉》记载：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”骨为机体的主干支架，保护机体脏腑组织，髓充于骨中，滋润、濡养骨骼，筋连接、约束骨骼，肌肉为骨的运动提供动力，精气血津液相互化生，经脉道输布至周身。

骨的外延，称为“骨属”，见于《灵枢·决气》，即与骨相连属的组织，与骨协同，发挥正常运动功能。

（一）骨与其他形体相关

1.骨肌肉系统

（1）中医学对肌肉的认识：

肌肉，《黄帝内经》称为“分肉”或“肌”“肉”。全身肌肉均依赖于脾胃运化之水谷精微的滋润濡养，方能满壮结实，并发挥其运动功能，故《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”脾胃运化水谷精微物质与其所化生之精血滋润濡养周身肌肉骨骼，骨得以濡养，才能强壮，并在肌肉的协同下灵活运动。

人体肌肉，据其不同部位而有各自相应的名称，如肱二头肌部位肌肉谓称为臑，《素问·至真要大论》曰：“肩背臂臑及缺盆中痛。”脊柱两旁肌肉称为膂，《灵枢·经脉》曰：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。”小腿部肌肉名为腨，《灵枢·寒热病》曰：“腓者，腨也。”筋肉结聚的地方称为䐃，如《素问·玉机真脏论》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破䐃，真脏见，十月之内死。”

（2）骨肉相保：

骨骼肌肉相互协调，是共同维持人体运动功能的保证，《素问·汤液醪醴论》言“故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”。其将骨与肌的关系称之为“骨肉相保”。骨肉相保的前提条件是“精自生”“形自盛”，精气化生有源，则形体活动自如。

《灵枢·经脉》曰“骨为干”“肉为墙”，骨骼是构成人体的主干支架，肌肉如同墙垣一般对有机体有保护作用。肌肉为关节活动提供动力，是骨骼活动的动力源泉。肾藏精，基于先天之精，又依赖于脾运化的水谷精气以充养，精气充盈，精生髓，髓充于骨；脾主运化，水谷精微物质化生有源，先天、后天之精相互充养，肌肉得以濡养而满壮有力，肢体骨骼运动灵活自如。脾肾功能正常，则筋骨肌肉满壮，形体运动敏捷矫健。

（3）肌骨失常：

骨骼肌肉相互协调失常，《灵枢·经脉》称为“骨肉不相亲”，其病因病机为“足少阴气绝则骨枯。少阴者冬脉也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲则肉软却，肉软却故齿长而垢，发无泽，发无泽者骨先死。戊笃己死，土胜水也。”肾中精气不足，阴阳平衡失调，骨髓失于濡养，导致肌肉软弱不能附着，则见骨枯、齿摇、发脱等症状。

脾属土，肾属水，土克水，克制太过而为乘，气血化生及运行输布异常，肌肉则失养萎缩，骨的运动失常，继而出现骨乏无力、骨髓空虚的病症。

《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》称之为“骨蚀”，其病因病机为“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚。”

肌肉痿软无力、麻木不用为肉痿，《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”《灵枢·经脉》曰：“足太阴气绝，则脉不荣肌肉。唇舌者，肌肉之本也。脉不荣，则肌肉软。”脾失健运，四肢肌肉缺乏营养，可见倦怠无力，或痿废不用。

肌痹，首见于《素问·长刺节论》，曰：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”肌痹的症状“肌肤尽痛”，寒湿之邪侵袭机体，阻滞经脉气血，不通则痛。《素问·宣明五气》曰：“久坐伤肉。”过度安逸，导致气血瘀滞，也会出现肌肉软弱无力。肉痿、肌痹日久不愈，亦可导致骨肉不相亲，发为骨质疏松症等。

（4）肌骨失常的治疗：

临床上，骨肉不相亲所致肌少症与骨质疏松症等疾病，常从脾胃论治，如《素问·痿论》曰：“治痿者独取阳明。”出自李东垣《内外伤辨惑论》的补中益气汤，健脾益气养血，用于中气不足、气血虚弱之肌少症。

《素问·长刺节论》应用针刺治疗肌痹。针刺治疗肌痹的主要施术部位为手足六阳经与足少阴经脉的分肉皮肤之间，《灵枢·官针》记载治疗肌痹的针刺方法包括分刺、合谷刺，“分刺者，刺分肉之间也”，“合谷刺者，左右鸡足针于分肉之间，以取肌痹”。

2.骨筋系统

（1）中医学对筋的认识：

“筋”在《说文解字》中解为“肉之力也，从力从肉从竹。竹，物之多筋者”，认为筋与力的产生相关。筋，又称“筋膜”“膜筋”，如《素问·平人气象论》曰：“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。”《黄帝内经太素·身度》曰：“筋有大筋、小筋、膜筋。十二经筋起处与十二经脉流注并起于四末，然所起处有同有别。其有起维筋、缓筋等，皆是大筋别名。”

《黄帝内经》有“宗筋”之名，宗筋有狭义之筋和广义之筋之分，狭义之宗筋为前阴，如《素问·厥论》曰：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”广义之宗筋，指多条肌腱筋膜汇聚之处，附着于骨，具有连接关节、肌肉，主司关节运动的功能，如《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”肝在体合筋，筋依赖肝血和肝气的濡养，肝血充足，筋得其养，则骨和关节运动灵活。

《灵枢·经脉》描述筋的性质为“筋为刚”，筋刚韧有力，对骨的作用可概括为两方面，其一连接约束骨骼，固定关节骨骼结构；其二主司关节的运动。

《黄帝内经》还首次提到了“经筋”的概念，认为十二经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，附属于十二经脉的筋膜系统，如唐代杨上善《黄帝内经太素·人和》曰：“膜筋，十二经筋及十二筋之外裹膜分肉者，名膜筋也。”经筋除附属于骨骼外，还布满于躯体和四肢的浅部，延伸十二经脉在体表循行，加强经络系统对肢体骨骼的连缀作用。

现代解剖学认为，肌腱、韧带等软组织，与中医学对筋的认识颇相一致，通过紧密联系形成一个整体与骨骼相连，带动关节的活动。

（2）骨与筋的关系：

肝在体合筋，肝主藏血，肝血充足，筋得以濡养，才能行使其调控关节活动的作用。同时，肾主藏精，精血同源，肝血充足濡养肾精，肾精化生血液充养肾精。筋附骨，骨撑筋，筋主骨从，筋骨和合。

筋具有“利机关”主司关节运动的功能，多附于骨和关节处，具有约束骨骼的功能。《素问·五脏生成》曰：“诸筋者皆属于节。”骨与骨之间的间接连接，称“关节”。骨关节在筋的连接和约束作用下，屈伸自如，灵活运动。

筋骨和合与机体功能密切相关，《素问·生气通天论》曰：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”饮食水谷五味化生为精微，营养筋骨，保持骨架端正，筋脉柔顺，气血才能运行流畅，起到滋润濡养机体的功能。

（3）筋骨失常：

筋骨失常与肝肾关系密切。《素问·上古天真论》曰：“今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。”女性七七、男性七八之后，天癸竭尽，脏腑衰弱，肝主筋，肾主骨，肝肾精气不足，故可见筋软弱无力、骨质疏松等症状。

筋骨失常多与外伤、外感邪气有关。外伤自不必说，用力过度、闪挫扭转等，皆可伤及筋骨。《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”湿热阻滞气血经络，不能充养筋骨，筋失所养，从而表现为拘急、痿长，出现肢体运动受限。《黄帝内经太素·痹论》曰：“风寒湿气……三气以为周痹，循脉而行，至分肉之间，气聚排迫分肉，肉裂而为痛也。”指出以风寒湿三种邪气侵袭人体，导致筋脉、肌肉受到外邪侵袭，从而产生疼痛。《素问·长刺节论》认为筋脉挛缩，引起关节疼痛，不能行走为筋痹，如“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋炅病已止”。《灵枢·经筋》概括为“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”。

筋骨失常又多与形体过劳有关。见于《素问·宣明五气》“五劳所伤……久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”。提出筋骨损伤的原因之一为久立、久行，久立、久行损伤肾精、肝血，则筋缓骨弱。

（4）筋骨失常的治疗：

肝藏血，血濡养筋，在体合筋；肾藏精，精充养骨，在体合骨。肝肾同源，精血互生，故筋骨病的治疗，应注重肝肾，从调治整体入手。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。”筋又与五脏六腑的紧密联系，除可取补益肝肾之法之外，又当顾护其他脏腑，特别是脾胃（阳明）。

《黄帝内经》多以针刺法治疗筋骨病。筋病候的治疗原则在《灵枢·经筋》总结为“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧……”，在经筋上找到痛点，即为针刺穴位。

后世医家治疗筋骨病有诸多良方，如独活寄生汤，出自唐代孙思邈《备急千金要方》“治腰背痛，独活寄生汤。夫腰背痛者，皆犹肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹，宜急服此方”。该方由独活、桑寄生、杜仲、防风、秦艽等组成，共奏益肝肾、补气血、祛风湿、止痹痛之效，主治肝肾不足、气血亏虚、筋脉失养之痹证。以上为骨关节炎、风湿性关节炎、神经痛等与筋骨相关病的针药治疗提供了重要的理论及临床实践依据。

3.骨溪谷系统

（1）中医学对溪谷的认识：

溪谷系统包括溪谷、八溪、八虚。“溪谷”，亦作“谿谷”。溪为山间小河沟，《说文解字》解释为“山渎无所通者”，意为山间不与外界相通的小河。谷为两山之间的低洼处，《说文解字》解释为“泉出通川为谷”。《素问·气穴论》曰：“肉之大会为谷，肉之小会为溪。肉分之间，溪谷之会，以行荣卫。”即“溪谷”是位于分肉之间肌肉的交会之所，其作用是通行营卫之气。《素问·痿论》曰：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。”溪谷为经脉之海渗灌之处，亦为卫气所留之处，泛指经络穴位，谷相当十二经脉循行的部位；溪相当三百六十五个经穴的部位，如《素问·五脏生成》曰：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆卫气之所留止。”王冰认为，三百六十五小溪除十二俞外，小溪当三百五十三名，误把三当作四。

“溪谷属骨”出自《素问·阴阳应象大论》。唐代王冰《重广补注黄帝内经素问》解释为“属骨者，为骨相连属处”。清代张志聪在《黄帝内经素问集注》解释为“溪谷者，大小之分肉，连于骨生起也”。

“四肢八溪之朝夕”出自《素问·五脏生成》，曰：“诸脉者皆属于目，诸髓者皆属于脑，诸筋者皆属于节，诸血者皆属于心，诸气者皆属于肺，此四肢八溪之朝夕也。”王冰认为八溪，谓肘、膝、腕也。马莳曰：“八溪者，手之肘与腕，足之膝与腕也，盖肉之小会为溪也。”张志聪《黄帝内经素问集注》曰：“八溪，即四肢股肱之肉，五脏元真之所通也……经气循行于四肢八溪，注于目，会于脑，濡筋骨，利关节，朝夕循行，外内出入，如环无端者也。”张介宾《类经》曰：“八溪者，手有肘与腋，足有胯与腘，此四肢之关节，故称为溪。”虽八溪范围稍有差异，但可总结均与较大的关节有关，且气血朝夕不止运行其间，与关节腔的功能相似。

“八虚”出自《灵枢·邪客》，曰：“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气流于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘。凡此八虚者，皆机关之室……”八虚为两肘、两腋、两髀、两腘，均为关节之室。《灵枢·邪客》篇曰：“凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。”八虚为真气所过之处，气血流经之处。

（2）骨与溪谷的关系：

《素问·痿论》载“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉”。冲脉为经脉之海，对溪谷进行渗灌，足少阴经之络与之皆起于肾下胞中，出于气街即足阳明经之气冲穴，向上与足阳明经并而上行，出于咽上；向下与足少阴经同行于足内踝之后，入于足下。因此溪谷借冲脉和足少阴经、足阳明经有着密切的联系。脾胃健运，肾精充足，气血化生有源，经脉之海充盛，溪谷渗灌有源，肌骨关节得以濡养，骨骼活动灵活自如。

明代马莳在《黄帝内经素问注证发微》曰：“水之流注在溪，故病在溪。”“惟水主于北，其眚当见于北方也。在人之脏属于肾，肾之分部，内在腰脊骨髓，外在溪谷腨膝，故病见于此耳。”也证实了肾-骨-溪谷为相互联系的一个系统。

（3）溪谷系统与骨失常：

《素问·气穴论》载：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。内为骨痹，外为不仁，命曰不足，大寒留于溪谷也。”明确地提到寒邪留居于溪谷，是骨溪谷疾病的原因，在肌表可使皮肤麻木不仁；在溪谷之中导致筋肉的痉挛，限制关节活动；在内则发为骨痹。寒邪留居于溪谷之处，引发这些疾病，由于荣卫之气不能濡养机体而发。清代张志聪《黄帝内经素问集注》曰：“肾主骨，大寒留于溪谷，溪谷属骨，运气与脏气相合而为病也。”肾气不足，外邪侵袭机体，导致疾病的发生。

（4）溪谷系统骨骼失常的治疗：

溪谷系统，主要包括骨关节及其附属软组织肌肉等。故溪谷病的治疗可参考肌肉、筋、脉、关节的治疗。

4.骨脉系统

（1）中医对脉的认识：

《素问·脉要精微论》曰“夫脉者，血之府也”。脉为容纳和运输血液的通道。脉道一词，出现于《灵枢·经脉》，“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。说明脉道具有运行气血，营养全身的作用。“阴道”在《黄帝内经》中与“脉道”意思相近，“四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利”。血液是由水谷精微化生，循行于脉管之内，其功能和性质都属于阴，所以“阴道”即为“脉道”。脉在《黄帝内经》亦有“脉象”之意，本书中论述之脉为“脉道”之意。经脉，为经络系统的主干通路，有正经（十二经脉）、奇经（奇经八脉）之分，为气血运行之径路。

心主血脉，脉道的通利及其运行血液的功能依赖于心气的推动。《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”心气充沛，阴阳平和，脉道通利，血液流畅。脉道的充盈亦为气血通行的关键，脾胃化生水谷精微物质，化而为血，充斥脉道，脉为脾气散精提供通道。

（2）骨与脉的关系：

《素问·生气通天论》描述筋骨脉关系为“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从”。骨、筋、脉关系密不可分，三者相互依存，肢体得以濡润，活动灵活。人体正常生理活动的完成依赖于气血的充养，气血的运行依赖于经脉。肾藏精，肾中精气化为血液，充斥脉中，脉道充盈得以濡养周身骨骼，两者相互滋润濡养支持。

（3）骨与脉的失常：

《灵枢·经脉》曰“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。人体五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨之所以能维持其正常功能皆需要气血的充养，而这一过程又借以经脉通过经络系统发挥运行气血的网络结构来完成。气血失常为机体发病的原因，并反映在体表经脉上的失常，导致骨骼肌肉失养而发病。

《素问·五脏生成》曰：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”心主血脉，心气推动作用减弱，则可见脉虚无力，甚则气虚血瘀，脉道阻塞。《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾在饮食物消化吸收的过程中起着主导的作用，饮食水谷要想转化为精微物质必须依赖于脾的运化，同时，精微物质的运转输布也需要脾的升清和运化功能。由此可见，若脾气亏虚，脾失健运，水谷精微不能滋养周身，则会出现四肢痿废不用、肌肉瘦削无力等表现。脾不能帮助胃将受纳的饮食水谷转化为水谷精微，从而化生血液，血液化生乏源，脉道空虚，不能营养筋骨肌肉。

（4）骨与脉失常的治疗：

血行脉中，脉行骨中，故骨与脉病的治疗与血病密不可分。《黄帝内经素问集注》曰：“病在脉，调之血。”血液瘀滞于脉中，有清代王清任《医林改错》血府逐瘀汤可以治疗。方中川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，合营通络；柴胡、桔梗、枳壳调畅气机，行气活血。肾虚血瘀，骨骼失养，脉络郁滞，有《伤科大成》补肾活血汤可以治疗。方中熟地黄、杜仲、菟丝子、补骨脂、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉填补精血，强壮筋骨；配以当归尾、红花、独活、没药活血祛瘀，通脉止痛，治痹阻之余患；具有补肾壮筋，活血通脉之功效。

（二）骨与精、气、血、津液相关

精、气、血、津液、神是人体最基本的生命物质，是机体活动的基础。《灵枢·本脏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”其中精、气、血、津液是构成和维持人体生命活动的基本物质，是脏腑功能活动的产物，又是脏腑功能活动的物质基础。

精有广义、狭义之分，广义之精指人体一切精微物质，包括气、血、津液等，狭义之精指生殖之精。精是构成和维持人体生命活动的最基本物质，贮藏于五脏之中，流动于脏腑、形体、官窍之间。《灵枢·本神》曰：“是故五脏者，主藏精。”

自然界之气是万物化生运动的本源，人亦禀受天地之气而生。人体之气是存在于体内至精至微的物质，是生命活动的基础物质，运行不息，变化不止。在中医学中还有六种气候变化的六气，致病因素的邪气，药物性质的药物之气，气的运动变化称为气机。本书中论述之气为人体之气。

血，即血液，是行于脉中，循环流注于周身的液态物质，具有营养和滋润的功能。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中焦脾胃受纳水谷，化为精微物质，变化为血液。《诸病源候论·虚劳病诸候》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾精是血液化生的原始物质。

津液，是津和液的总称，是人体正常水液的总称。津质地较清稀分布于体表肌肉，起滋润作用；液质地浓稠灌注机体深处，起濡养作用。两者均由脾胃化生之水谷精气化生，并可相互转化，故多将津液并称。

1.精、气、血、津液为骨骼的物质基础

人体之精由先天之精、自然界清气和后天之精构成。先天之精禀受于父母，藏于肾，自然界清气由肺吸入，后天之精为由脾胃化生的水谷精微。以先天之精为本，赖以后天之精的充养，先后天之精相互促进，相互充养，布散周身，濡养机体，滋养骨骼，生长、发育、生殖功能得以发挥。

人体之气由先天之气、水谷之气和自然界清气构成。先天之气由禀受于父母的先天之精化生，吸入体内的自然界清气和脾胃化生的水谷之气形成后天之气。人体之气循行濡养全身脏腑器官，由脏腑化生，肾为生气之根、脾胃为生气之源、肺为生气之主。气可促进机体的生长发育，同时骨骼的生长发育也需要气的推动。

血由水谷精微和肾精化生。饮食物经脾胃化生水谷精微，包含营气和津液，进入脉中化而成血。肾藏精，精生髓，髓化血。肾精充足，血液化生有源。肝藏血，精血同源，与血液化生关系密切。如《素问·四时刺逆从论》曰：“血气在中，内著骨髓，通于五脏。”

津液来源于饮食水谷，主要由脾胃的运化和大肠小肠的吸收活动而生成。津液的输布由多个脏腑密切合作，脾气散精，通过上输于肺，肺通调水道而主行水，或直接布散津液于周身，肾主水，肝调畅气机以行水，三焦决渎为水道，多个脏腑功能活动正常，水液输布周身，发挥滋润濡养的作用。《灵枢·决气》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”水谷津液分布于骨关节，发挥濡养滑利作用，如此则骨关节及其与骨相连属的组织，与骨协同，屈伸，活动矫健。

2.精、气、血、津液失常导致骨骼病变

精的失常多以不足为常见。人体之精在化生中的任何一个环节出现异常，均可导致精的不足，若先天之精或后天之精不足，可能会出现发育迟缓、早衰、骨骼脆弱等表现。人体之精贮藏于脏腑中。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾的藏精功能主要由肾的封藏作用完成，如《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精化生肾气，肾气将肾精固涩封藏于肾中，保证肾精生理功能的行使。精充实于骨，则骨强；若肾精亏虚，在小儿则五迟、五软；在老年则骨质疏松，甚则骨折。

气的失常表现在气的生成、运动及功能各个方面。气的推动、温煦、防御、固摄、中介功能出现异常，可引起骨的病变。如《素问·太阴阳明论》曰：“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”《灵枢·经脉》曰：“足少阴气绝则骨枯。少阴者冬脉也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲则肉软却，肉软却故齿长而垢，发无泽，发无泽者骨先死。戊笃己死，土胜水也。”

血的失常表现在血的化生及运行两方面。脾胃为血液化生之源，脾胃虚弱则血液化生无源，肝肾精血同源，肝肾亏虚则精亏血少，可致骨痛、骨质疏松。如《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少则无须，感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。”血液运行于脉中，流注周身，血行于脉外为出血，血液停滞为瘀血，同时瘀血作为病理产物也可引发骨关节疾病。如《灵枢·邪客》曰：“凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。邪气恶血固不得住留。住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故痀挛也。”

津液的生成、输布和排泄失常导致津液亏虚或水湿痰饮内停。津液亏虚严重者，可导致骨关节屈伸不利，如《灵枢·决气》曰：“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣。”水湿痰饮停留于骨关节，则可导致关节肿痛、积液等症状。《医方集解·除痰之剂》曰：“李时珍曰：痰涎为物，随气升降，无处不到，入心则迷，成癫痫；入肺则塞窍为喘咳背冷；入肝则膈痛干呕，寒热往来。入经络则麻痹疼痛；入筋骨则牵引灼痛；入皮肉则瘰疬痈肿。”