第三章　骨伤疾病的治疗心得和规律

一、树立整体观念防漏诊

整体观念是中医的精髓，骨伤科临床同样要用整体观念来统筹指导。整体就是统一性和完整性。中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。而且人体与自然界也是密不可分的，自然界的变化随时影响着人体，人类在能动地适应自然和改造自然的过程中维持着正常的生命活动。这种机体自身整体性和内外环境统一性的思想即整体观念，就是用整体观、系统论和动态观认识、观察事物，以解决整体各个要素之间矛盾，从而达到整体平衡协调的方法。

中医治疗中始终贯彻着整体观的思想。中医治疗学中用中药组合的方剂，就是根据八纲辨证的阴阳、表里、寒热、虚实，通过“君、臣、佐、使”药物配合，完成调整机体阴阳气血平衡协调的，也就是“治病必求其本”的原则方法。许老的许多病案，如车祸致昏迷高热的患者，通过下法，通肠通便而愈，都体现了整体观。外治法中也存在整体观，例如对于椎间盘突出症而言，主要病因是力学失衡，其表现为骨关节错位继发脊椎序列紊乱，导致从脊椎椎间孔发出的神经受损，甚至椎管内的脊髓受压（颈椎的椎动脉受压），附着椎骨的肌肉韧带力学失衡而出现系列症状体征。中医手法治疗学，是用整体观认识脊柱，通过调整脊柱骨关节错位，对脊柱劳损伤病所致失调进行系统整理，使之达到整体平衡。许老在治疗膝骨性关节炎的手法运用，也是使用膝关节周围平衡手法，通过大腿根部的理筋，纠正紧张的肌群，调整膝关节力线治疗膝关节的疼痛。动静结合、内外兼治、上病下治、下病上治的治疗策略，是整体观的治疗策略，充分体现了整体观、系统论和动态观的思维方法。

二、全面检查，综合分析，抓主要矛盾

“标”与“本”，是中医治疗疾病时用以分析各种病证的矛盾、分清主次、解决主要矛盾的治疗理论。“标”即现象，“本”即本质。“标”与“本”是互相对立的两个方面。“标”与“本”的含义是多方面的。从正邪两方面来说，正气为本，邪气为标；以疾病而说，病因为本，症状是标；从病位内外而分，内脏为本，体表为标；从发病先后来分，原发病（先病）为本，继发病（后病）为标。总之，“本”含有主要方面和主要矛盾的意义，“标”含有次要方面和次要矛盾的意义。

疾病的发展变化，尤其复杂的疾病，常常是矛盾万千。因此，许老在治疗时关注分析其主次缓急，便于及时合理地进行治疗。急则治其标，指标病危急，若不及时治疗，会危及患者生命，或影响本病的治疗。如许老在病患剧痛时，首先止痛。但许老先会分析疼痛的原因，绝不会因此掩盖病情，通过优先治疗疼痛让患者恢复信心，配合下一步的治疗。待病情相对稳定后，再考虑治疗本病。缓则治其本，指标病不甚急的情况下，采取治本的原则，例如，年轻人患有强直性脊柱炎，许老在治疗时，注重治其本，强调扶正为主的思路。许老认为本病病位在脊柱、腰、髋，与肝、肾、督脉密切相关。病性属本虚标实之证。其从根本上可以概括为“肾虚督滞”，肾亏精虚是本，督脉阻滞是标。患者先天禀赋不足或后天失养，素体虚弱，肝肾精血不足，不能濡养督脉，肾督亏虚，风寒湿之邪乘虚侵入督脉，筋脉失调，血液阻滞而成本病，终至脊柱强直、屈伸等活动功能严重受限。标本同治，指标病本病同时俱急，在时间与条件上皆不宜单治标或单治本，只能采取同治之法。如膝痹病，许老认为多为本虚标实，本虚是脾肾阳虚，实为痰瘀痹阻，临床许老常用加味阳和汤，温补脾肾以固本，化痰活血以祛邪，标本同治。如肾不纳气之喘咳病，本为肾气虚，标为肺失肃降，治疗只宜益肾纳气，肃肺平喘，标本兼顾；又若热极生风证，本为热邪亢盛，标为肝风内动，治疗只能清热凉肝，息风止痉，标本同治。

疾病的标本关系不是绝对的，在一定条件下，可以互相转化。因此，在临床中要认真观察，注意掌握标本转化的规律，以便正确且不失时机地进行有效的治疗。

三、骨伤疾患治未病思想

“上医治未病”最早源自《黄帝内经》所说“圣人不治已病，治未病……此之谓也”。许老认为：“治”，为治理管理的意思。“治未病”即采取相应的措施，防止疾病的发生发展。其在中医中的主要思想是未病先防和既病防变。

现在所有的治疗方案可以归于2个大类，一类就是患者被动接受医生所给予的治疗，包括药物、牵引、按摩、理疗等治疗方法，统称为被动治疗；第二类就是让患者主动锻炼的治疗方法，叫做主动治疗。让患者对抗一定的阻力进行肌肉功能锻炼的治疗方法叫做主动抗阻运动疗法，属于主动治疗的范畴。通过长期的主动抗阻运动锻炼，能够达到重塑肌肉结构、增强肌肉力量和耐力、提高肌肉运动功能的功效，可以从根本上治疗颈椎病、腰腿痛等常见疾病，而且该方法操作简便、易于推广。许老经常要求患者做锻炼颈部的“头部写字操”，锻炼腰部的“撑腰操”，以及要求强直性脊柱炎患者“站军姿”等，都是强调治未病。

四、重视实验室和影像等现代科学知识的应用

骨与关节的结构和成分有良好的自然密度对比性，特别是X线的发现，开始了影像学的先河，广泛被应用以了解骨科伤病痛的部位、范围、性质、程度、软组织情况和治疗效果，已成为临床诊断的重要工具。但X线不是完美无缺的，它仅从影像变化来判断，而不是实质变化，仍有局限性。随着科技的进步，影像学也迅速发展，造影术、计算机断层摄影、磁共振成像、核素扫描等更弥补了X线的不足，超声、云纹图、血流图等使影像学更显示其优越性，成为骨科诊断的必备。除增添诊断手段和提高诊断率外，从其派生出的放射治疗、介入治疗和在其引导下开启的微创手术技术均显示影像学治疗的意义和价值。许老特别强调，作为现代的骨伤科医师应该熟悉、掌握和应用现代科技发展的成果，提高诊断水平，而对于一些传统的生化检查手段，也不能丢弃，这样才能更好地指导临床，造福广大患者。例如，许老曾就膝关节反复肿胀的幼儿患者，强调要重视检查结核相关生化检查、凝血因子的生化检查等，以排外结核、血友病、绒毛结节滑膜炎等疾病，这些疾病常常会出现漏诊、误诊。

（梅　欧）