第四章　骨伤疾病的治疗方法

一、骨折脱位的治疗方法

（一）骨折的处理方法

1.祛除病因

包括避免再次外力打击，病理性骨折的原发病治疗等。

2.复位

包括手法复位和手术切开复位，以手法复位为主。复位时间越早操作越容易，效果也越好。如果骨折时间较长，周围组织肿胀、挛缩、软组织嵌入骨折断端，可能给手法复位造成一定困难。对于关节内骨折、经手法复位失败者、手法难以复位者、手法复位失败者或陈旧性骨折位置不良，可行手术切开复位。

3.固定

复位后将关节固定于稳定位置4～6周，使损伤的关节囊、韧带、肌肉等软组织得以修复。固定的时间根据个体的情况而定，时间太长易发生关节僵硬，太短则骨折断端不能达到很好的连接，容易形成再移位。另外，股骨颈骨折，胫腓骨中下段骨折等骨折愈合速度较慢的固定时间应适当延长。胫骨平台骨折等松质骨、关节内骨折愈合较快的应早解除固定，但是下地负重时间应适当地延长。许老在这一阶段并非一味强调固定，更为强调的是功能的恢复，许老认为不必过分强求解剖复位，应将无痛的关节功能放在治疗的首位，而骨折愈合情况在最次位。如肱骨外髁颈骨折运用甩肩疗法为其动静结合思想的体现，通过微动逐步纠正残余错位，同时可以松解粘连的作用。另一方面，许老也非常重视骨折的愈合问题，强调对骨折愈合起促进作用的间断纵压作用，如胫骨骨折通过使用足跟敲击地面刺激断端及间断纵压作用。

4.功能锻炼

在固定期间要经常进行关节周围肌肉的伸缩活动，邻近肢体及其他关节的主动活动。固定解除后，逐步进行患处邻近关节的主动功能锻炼，切忌粗暴的主动、被动活动，也可配合使用理疗、按摩等手段，促进关节功能早日恢复。

（二）脱位的治疗方法

1.祛除病因

包括避免再次外力打击，病理性骨折的原发病治疗等。

2.复位

（1）手法复位：

关节脱位以手法复位为主。复位的原则是将脱位的关节端按原来脱出的途径原路返回。具体方法参照《中医骨伤科学》上的复位方法，对于受伤机制的询问、还原受伤时体位至关重要。复位成功的标志：①被动活动恢复正常；②骨性标志复原；③X线片显示已复位。

（2）手术复位

适应证：①手法复位失败者；②伴有关节内骨折；③软组织嵌入；④陈旧性脱位。

3.固定

关节脱位均伴有关节囊、韧带、肌肉等损伤。其修复需要时间，故复位后应将关节固定在稳定的位置，一般2～3周，陈旧性脱位者固定时间适当延长。如果固定时间过短，软组织损伤尚未修复，易致习惯性脱位，应以注意，对于习惯性脱位患者，明确了病因后方可制定手术方式。

4.功能锻炼

固定期间应加强功能锻炼，包括邻近关节、肌肉的被动运动，以利增加局部血液循环、消肿、避免肌肉萎缩、骨质疏松及关节僵硬。固定去除后，要加强脱位关节周围肌肉的肌力锻炼，切忌粗暴，以免发生骨化性肌炎甚至再脱位。许老对于关节功能的恢复更为强调，常在患者损伤早期固定时，就使用中药外敷通过活血化瘀减少纤维化粘连组织。解除固定后，又使用中药外用熏洗，松解关节及周围粘连组织，帮助关节加大活动度。

二、骨伤杂症的治疗方法

骨伤杂症即筋伤范畴（常见的有颈椎病；腰椎间盘突出症；膝关节骨性关节炎；股骨头坏死；强直性脊柱炎；肩周炎；跟痛症；肱骨外上髁炎；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；腕管综合征等）。

（一）祛除病因

包括引起筋伤的慢性劳损，职业所决定的不良姿势等。

（二）局部处理

中药外敷，直达病所。

（三）手法

按摩、理筋手法的运用（多为放松的手法：掌揉、一指禅）促进气血流通，通则不痛。达到缓解疼痛改善功能的效果。

（四）中药汤剂内服

许老常在传统经方的基础上随症加减：

颈椎病：

桂枝加葛根汤，随症加减其他中药辨证论治。

腰椎间盘突出症：

六味地黄汤，随症加减其他中药辨证论治。

膝关节骨性关节炎：

加味阳和汤，随症加减其他中药辨证论治。

强直性脊柱炎：

尪痹汤，随症加减其他中药辨证论治。

跟痛症：

八味地黄丸，随症加减其他中药辨证论治。

（五）单味中药

引经药物的使用：

中医学对于引经药的使用早有记载。许老结合自身的临床经验使用如下：上肢用桂枝；下肢用牛膝；头部用白芷；腰部用杜仲。

毒性药物的使用：

如强直性脊柱炎等一些病程较长，还有一些疼痛症状较重的情况。川乌、草乌、雷公藤、细辛的使用能起到很好的缓解疼痛作用，还能起到祛除病邪的作用。但对于毒性药物的使用，其单剂剂量不应超过3g，另外煎服方法上，煎煮应先下，文火煎煮1小时以上，对于长期服用（指15剂以上）的患者，注意肝肾功能的监测。

三、骨科患者疼痛的治疗方法

疼痛是绝大多数骨科疾病的共有特征，又是许多骨科疾病的首发症状。它受心理状态和其他因素的制约，直接影响着疾病的发生、发展和转归。如何有效地止痛，减轻患者的痛苦，减轻其对机体的有害影响，做好骨科患者疼痛的治疗是十分重要的。

在对疼痛患者的治疗时，要注意疼痛的原因、性质、部位、节律性和强度。观察患者疼痛时的反应，疼痛发作的伴随症状，疼痛的影响，患者对疼痛的态度，患者自己如何处理疼痛及处理的结果、疼痛的影响。而在治疗时首先应查找疼痛的主要原因，然后采取有效的治疗手段，主要应用以下几方面：

（一）心理治疗

指导患者采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。患者保持精神愉快、情绪稳定、思想轻松，可提高疼痛的阈值，增加对疼痛的耐受力。

（二）对症治疗

1.药物镇痛

对疼痛较剧烈或应用其他护理手段不能缓解疼痛者予以镇痛药物止痛。非阿片制剂常用阿司匹林、双氯芬酸钠（扶他林）、塞来昔布（西乐葆）、利多卡因、卡马西平。阿片制剂：常用的有吗啡、哌替啶（杜冷丁）、喷他佐辛（镇痛新）、芬太尼。

2.预防性用药

以往人们普遍认为止痛药易成瘾，强调“忍耐疼痛”，患者常常备受疼痛折磨，随着对疼痛问题研究的深入，逐渐接受了预防性用药的观点。预防用药所需剂量较疼痛剧烈时用药量小得多，镇痛效果好，能起到事半功倍的效果，且24h总用量一般比疼痛时再用药的药量小。

3.传统中药

许老认为中医药在疼痛治疗中，也有自己的特色。例如许老常以定痛活血汤治疗骨折、脱位、筋伤等损伤中期，瘀血肿痛之症，或筋骨初接，瘀血未散而肢体疼痛较剧者。许老常以失笑散随症加减，取方中五灵脂、蒲黄相须合用，有活血祛瘀，通利血脉的作用，而达到止痛的目的，用以治疗股骨头缺血性坏死以及诸瘀为痛剧烈者。许老常以三味方治疗第三腰椎横突综合征。此方具有活血祛瘀、消肿、止痛之功，使横突部位炎症肿胀尽快吸收消散，使局部炎症更易于缓解或消散，从而使症状得到迅速改善。

总之，正确认识疼痛，掌握骨科领域各种原因所致疼痛的特点，对于骨科患者的治疗十分重要。

四、压疮的预防及治疗方法

压疮（pressuresore）又名褥疮，系身体局部长期受压使血液循环受阻，而引起的皮肤及皮下组织缺血而发生水疱、溃疡或坏疽，是骨伤常见的并发症之一。中医认为压疮多因气血虚弱，气滞血瘀所引起，久病卧床，受压部位气血瘀滞，血脉不通，经络阻隔，气血亏损，毒邪内侵，肌肉筋骨失养则溃腐成疮。

（一）压疮的预防

压疮的预防关键在于消除其发生的原因。因此，要求做到“六勤一好”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。交班时要严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施的执行情况。

1.保持床单的整洁，避免潮湿刺激，患者衣服、床位、床铺应保持柔软平整、无皱折，床单应清洁、干燥、无渣屑；被服污染要及时更换。

2.避免局部组织长期受压，应鼓励和协助卧床患者经常更换体位，一般每2h翻身1次，最长不超过4h，必要时每小时翻身1次。

3.促进局部血液循环，对易发生压疮的患者，要经常检查受压皮肤的情况，用温水擦浴并行局部按摩或红外照射。若发现受压部位皮肤发红，翻身后蘸少许50%乙醇或润滑剂，倾倒于手掌中少许，用手掌大、小鱼际肌紧贴受压皮肤，进行向心性按摩，力量由轻到重，由重到轻，每次10～15min。也可以用电动按摩器按摩。对酒精过敏者，用热毛巾敷后涂润滑剂按摩。

4.增加营养的摄入，给予高蛋白、高维生素、易消化及富含锌元素的食物，多吃蔬菜、水果，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。

5.患者入院后，用0.5%碘酊局部涂抹易发生压疮的部位，如臂部、髂部、骶尾部、耳郭、枕骨结节、肩胛部及足跟等处，每次翻身后用消毒棉签蘸取0.5%碘酊，对受压骨突出部位由中心向外涂抹，待干后，再涂一次。

6.心理护理，由于患者长期受疾病的折磨，常出现紧张、焦虑、恐惧、烦躁情绪，加上缺乏对压疮的认识，患者对翻身时带来的疼痛和不适难以忍受。

7.中药汤剂的预防，压疮患者多为久卧引发，许老认为“久卧伤气”，许老常以四君子汤为基础，随症加减治疗，可加用一些活血通络之药。

（二）压疮的治疗

治疗压疮应该及早开始，原则是解除患处压迫，促进局部血液循环，加强创面处理。一度压疮应定时按摩、变换体位，局部酒精涂擦或红外线照射，若炎症显著，可用0.5%新霉素溶液湿敷。二度压疮可外涂抗生素软膏后覆以无菌纱布。三度压疮应进行清创处理，溃疡小者可外用0.5%硝酸银湿敷，以祛除感染。同时可外用促进肉芽组织形成的药物。溃疡大而清洁者可采用分层皮片移植，或覆以全层皮瓣。对坏疽性溃疡应祛除坏死组织，充分引流后再做上述处理。对于创面脓液宜经常培养并做药敏试验，从而指导选择敏感抗生素外用。若无全身感染迹象，一般不需系统使用抗生素，此外对于重症患者应加强支持疗法。

1.中医疗法

治法：

益气通络，养血润肤。

方药：

许老自拟方。

黄芪15g　党参15g　白芍10g　鸡血藤15g

当归10g　 川芎5g　 红花10g　丹参15g

伸筋草15g　银花15g　连翘15g　陈皮10g

若肉腐溃脓，可加白芷、桔梗，拔毒排脓；若肉腐不脱，可加炒山甲、炒皂刺。

中成药：

八珍丸、人参养荣丸。

如伴有感染的患者其病机多为气血不足，热毒内蕴。方用八珍汤合五味消毒饮加减。

2.局部治疗

局部治疗以外用为主，剂型可为散剂、膏剂、油剂。也可用中药的熏洗等。外用剂型可适当地加大药物的剂量。许老对于患者局部红肿者，以金黄膏合散瘀膏薄敷。溃烂初期，创面表浅者，外用消炎生肌散。形成创面者，应以生肌玉红膏外用。

（梅　欧）